Blocco del Piano Intercostale del Serrato Posteriore Superiore Versus Blocco del Piano dell'Erettore Spinale Dopo la Stabilizzazione Chirurgica delle Fratture Costali

Questa ricerca mira a ottenere dati oggettivi per dimostrare l'efficacia di due tecniche di blocco regionale nella gestione del dolore acuto. L'obiettivo primario è confrontare gli effetti del blocco del piano intercostale del dentato posteriore superiore (SPSIP) e del blocco del piano dell'erettore spinale (ESP) sui punteggi della Scala Analogica Visiva (VAS) in pazienti sottoposti a stabilizzazione chirurgica delle fratture costali. Gli esiti secondari includono la valutazione dell'impatto di questi blocchi sul consumo totale di oppioidi nelle prime 24 ore e sulla qualità del recupero postoperatorio.

Materiali e Metodi:

Questo studio clinico prospettico randomizzato includerà pazienti volontari di età compresa tra 18 e 65 anni, classificati come stato fisico I-III secondo l'American Society of Anesthesiologists (ASA), con un indice di massa corporea (BMI) <35 kg/m². Tutti i partecipanti saranno informati dettagliatamente sul protocollo dello studio e sarà ottenuto il consenso informato scritto prima dell'inclusione. I pazienti riceveranno istruzioni sull'uso della VAS per la valutazione del dolore, dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile.

I pazienti che soddisfano i criteri di esclusione saranno ritirati dallo studio. I partecipanti saranno assegnati casualmente a uno dei due gruppi utilizzando un metodo di randomizzazione semplice generato al computer (https://www.randomizer.org). La randomizzazione sarà eseguita da un membro del team non coinvolto nella cura del paziente, che preparerà anche buste opache sigillate per nascondere l'assegnazione al gruppo fino a poco prima della somministrazione del blocco.

Gruppi dello Studio e Procedure di Blocco: Il gruppo SPSIP riceverà un blocco SPSIP unilaterale, e il gruppo ESP riceverà un blocco ESP unilaterale. Tutti i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica di ossigeno (SpO#) e pressione sanguigna non invasiva prima del blocco. Sarà somministrata premedicazione con midazolam endovenoso (0,02 mg/kg).

Blocco SPSIP:

Il blocco del piano intercostale superiore del dentato posteriore (SPSIP) sarà eseguito 30 minuti prima dell'intervento con il paziente in posizione seduta. Dopo la disinfezione della pelle con clorexidina, la pelle e i tessuti sottocutanei saranno anestetizzati utilizzando 2-4 mL di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda ecografica lineare (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modello DC-T6) sarà posizionata lungo il bordo mediale della scapola a livello della seconda e terza costa sul lato chirurgico.

I punti di riferimento anatomici, inclusi il trapezio, il muscolo romboide maggiore (RMM), il muscolo dentato posteriore superiore (SPSM) e la seconda e terza costa saranno identificati. Utilizzando un approccio in-plane, un ago ecogenico isolato 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) sarà inserito nel piano fasciale tra il SPSM e la terza costa. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato con l'iniezione di 1-2 mL di soluzione fisiologica isotonica. Dopo conferma e aspirazione negativa, saranno somministrati 30 mL di bupivacaina cloridrato allo 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turchia). Il tempo di esecuzione del blocco, definito come la durata dal contatto iniziale della sonda ecografica con la pelle fino al ritiro finale dell'ago dopo l'iniezione, sarà registrato.

Blocco ESP:

Il blocco del piano dell'erettore spinale (ESP) sarà eseguito 30 minuti prima dell'intervento con il paziente in posizione seduta. Dopo la disinfezione della pelle con clorexidina, la pelle e i tessuti sottocutanei saranno anestetizzati utilizzando 2-4 mL di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda ecografica lineare (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modello DC-T6) sarà posizionata lungo il bordo mediale del processo spinoso a livello della quinta vertebra toracica sul lato chirurgico.

I punti di riferimento anatomici, inclusi il muscolo trapezio, il muscolo romboide maggiore (RMM), il muscolo erettore spinale e i processi trasversali della quinta vertebra toracica saranno identificati. Utilizzando un approccio in-plane, un ago ecogenico isolato 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) sarà inserito nel piano fasciale tra il muscolo erettore spinale e la quinta vertebra toracica. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato con l'iniezione di 1-2 mL di soluzione fisiologica isotonica. Dopo conferma e aspirazione negativa, saranno somministrati 30 mL di bupivacaina cloridrato allo 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turchia).

Il tempo di esecuzione del blocco, definito come la durata dal contatto iniziale della sonda ecografica con la pelle fino al ritiro finale dell'ago dopo l'iniezione, sarà registrato.

Anestesia Generale All'ingresso in sala operatoria, i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica di ossigeno (SpO#) e pressione sanguigna non invasiva. L'anestesia sarà indotta con propofol endovenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia), fentanil citrato (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia) e rocuronio bromuro (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turchia).

Il mantenimento dell'anestesia sarà fornito utilizzando desflurano al 6% in una miscela di ossigeno-aria al 40% e un'infusione continua di remifentanil a 0,05 mcg/kg/min. Le impostazioni della ventilazione meccanica saranno regolate per fornire un volume corrente di 6-8 mL/kg con CO# di fine espirazione mantenuta a 30-35 mmHg. La profondità anestetica sarà monitorata continuamente utilizzando un monitor dell'Indice Bispettrale (BIS™) (Medtronic plc, Dublino, Irlanda), mirando a un valore BIS di 40-60. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa media aumentano >20% rispetto al basale, la dose di remifentanil sarà titolata di conseguenza.

Trenta minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno 15 mg/kg di paracetamolo endovenoso (es. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia) e 1 mg/kg di tramadolo endovenoso. Per prevenire nausea e vomito, saranno somministrati 0,15 mg/kg di ondansetron endovenoso. I pazienti con ventilazione spontanea adeguata saranno estubati e trasferiti in unità di cura post-anestesia (PACU).

Monitoraggio Emodinamico La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa sistolica, la pressione arteriosa diastolica, la pressione arteriosa media e la saturazione di ossigeno saranno registrate nei seguenti momenti: pre-induzione (basale), 5 minuti dopo l'induzione, 5 minuti dopo l'incisione chirurgica, 15 minuti dopo l'incisione e alla fine dell'intervento.

Dolore Postoperatorio e Uso di Analgesici Il dolore sarà valutato utilizzando la VAS a riposo (statico) e durante il movimento (dinamico) a 0, 1, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento. Tutti i pazienti utilizzeranno l'analgesia controllata dal paziente (PCA) senza infusione basale. Il dispositivo PCA sarà impostato per erogare 1 mg di morfina (concentrazione 0,2 mg/mL) con un intervallo di blocco di 10 minuti. I pazienti saranno istruiti a premere il pulsante PCA quando la VAS ≥4. Il paracetamolo endovenoso sarà somministrato ogni 8 ore. L'analgesia di salvataggio con tramadolo endovenoso (1 mg/kg) sarà fornita se i punteggi VAS rimangono ≥4. Le quantità totali di oppioidi, FANS e altri analgesici saranno registrate.

Qualità del Recupero Postoperatorio Il recupero postoperatorio sarà valutato utilizzando il questionario Qualità del Recupero-15 (QoR-15) composto da 15 item, che valuta cinque domini: dolore, comfort fisico, indipendenza fisica, supporto psicologico e stato emotivo.

Soddisfazione del Paziente e del Chirurgo La soddisfazione sarà valutata utilizzando una scala Likert a 5 punti, dove 1 = per niente soddisfatto e 5 = molto soddisfatto, basata sul feedback verbale sia del paziente che del chirurgo.

Nausea e Vomito

Nausea e vomito saranno valutati utilizzando una scala a 4 punti:

0 = nessuno

1. = lieve
2. = moderato
3. = grave Complicanze Potenziali Saranno registrate eventuali complicanze associate al blocco o alla procedura chirurgica (es. ematoma, pneumotorace, tossicità da anestetici locali, puntura vascolare o infezione).