Bloqueo del plano intercostal superior del serrato posterior versus bloqueo del plano del erector de la columna después de la estabilización quirúrgica de fracturas costales

Esta investigación tiene como objetivo obtener datos objetivos para demostrar la efectividad de dos técnicas de bloqueo regional en el manejo del dolor agudo. El objetivo principal es comparar los efectos del bloqueo del plano intercostal serrato posterior superior (SPSIP) y del bloqueo del plano erector de la columna (ESP) en las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) en pacientes sometidos a estabilización quirúrgica de fracturas de costillas. Los resultados secundarios incluyen evaluar el impacto de estos bloqueos en el consumo total de opioides dentro de las primeras 24 horas y la calidad de la recuperación postoperatoria.

Materiales y Métodos:

Este estudio clínico prospectivo, aleatorizado, incluirá pacientes voluntarios de 18 a 65 años, clasificados como estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), con un índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos los participantes serán informados detalladamente sobre el protocolo del estudio y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inclusión. Los pacientes recibirán instrucciones sobre el uso de la EVA para la evaluación del dolor, donde 0 indica ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.

Los pacientes que cumplan con los criterios de exclusión serán retirados del estudio. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos mediante un método de aleatorización simple generado por computadora (https://www.randomizer.org). La aleatorización será realizada por un miembro del equipo no involucrado en la atención del paciente, quien también preparará sobres opacos sellados para ocultar la asignación del grupo hasta poco antes de la administración del bloqueo.

Grupos de Estudio y Procedimientos de Bloqueo: El Grupo SPSIP recibirá un bloqueo SPSIP unilateral, y el Grupo ESP recibirá un bloqueo ESP unilateral. Todos los pacientes serán monitorizados con electrocardiografía, saturación periférica de oxígeno (SpO2) y presión arterial no invasiva antes del bloqueo. Se administrará premedicación con midazolam intravenoso (0.02 mg/kg).

Bloqueo SPSIP:

El bloqueo del plano intercostal serrato posterior superior (SPSIP) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con el paciente en posición sentada. Después de la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos con 2-4 mL de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) a lo largo del borde medial de la escápula a nivel de la segunda y tercera costillas en el lado quirúrgico.

Se identificarán puntos de referencia anatómicos, incluyendo el trapecio, el músculo romboides mayor (RMM), el músculo serrato posterior superior (SPSM) y la segunda y tercera costillas. Utilizando un abordaje en plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el SPSM y la tercera costilla. La colocación correcta de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 mL de solución salina isotónica. Tras la confirmación y la aspiración negativa, se administrarán 30 mL de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía). Se registrará el tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja después de la inyección.

ESP:

El bloqueo del plano erector de la columna (ESP) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con el paciente en posición sentada. Después de la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos con 2-4 mL de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) a lo largo del borde medial del proceso espinoso a nivel de la quinta vértebra torácica en el lado quirúrgico.

Se identificarán puntos de referencia anatómicos, incluyendo el músculo trapecio, el músculo romboides mayor (RMM), el músculo erector de la columna y los procesos transversos de la quinta vértebra torácica. Utilizando un abordaje en plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el músculo erector de la columna y la quinta vértebra torácica. La colocación correcta de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 mL de solución salina isotónica. Tras la confirmación y la aspiración negativa, se administrarán 30 mL de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía). El tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja después de la inyección, será registrado.

Anestesia General Al entrar al quirófano, los pacientes serán monitorizados con electrocardiografía, saturación periférica de oxígeno (SpO2) y presión arterial no invasiva. La anestesia se inducirá con propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía), fentanilo citrato (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y bromuro de rocuronio (0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquía).

El mantenimiento de la anestesia se proporcionará utilizando desflurano al 6% en una mezcla de oxígeno-aire al 40% y una infusión continua de remifentanilo a 0.05 mcg/kg/min. La ventilación mecánica se ajustará para administrar un volumen tidal de 6-8 mL/kg con CO2 espiratorio final mantenido a 30-35 mmHg. La profundidad anestésica se monitorizará continuamente usando un monitor de Índice Biespectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublín, Irlanda), con un valor BIS objetivo de 40-60. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial media aumentan >20% desde el valor basal, se ajustará la dosis de remifentanilo en consecuencia.

Treinta minutos antes del final de la cirugía, todos los pacientes recibirán 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (ej., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas y vómitos, se administrará 0.15 mg/kg de ondansetrón intravenoso. Los pacientes con ventilación espontánea adecuada serán extubados y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

Monitorización Hemodinámica La frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media y la saturación de oxígeno se registrarán en los siguientes momentos: preinducción (basal), 5 minutos después de la inducción, 5 minutos después de la incisión quirúrgica, 15 minutos después de la incisión y al final de la cirugía.

Dolor Postoperatorio y Uso de Analgésicos El dolor se evaluará mediante la EVA en reposo (estática) y durante el movimiento (dinámica) a las 0, 1, 4, 8, 12 y 24 horas del postoperatorio. Todos los pacientes usarán analgesia controlada por el paciente (ACP) sin infusión basal. El dispositivo de ACP se configurará para administrar 1 mg de morfina (concentración de 0.2 mg/mL) con un intervalo de bloqueo de 10 minutos. Se indicará a los pacientes que presionen el botón de ACP cuando la EVA sea ≥4. Se administrará paracetamol intravenoso cada 8 horas. Se proporcionará analgesia de rescate con tramadol intravenoso (1 mg/kg) si las puntuaciones de EVA permanecen ≥4. Se registrarán las cantidades totales de opioides, AINE y otros analgésicos.

Calidad de la Recuperación Postoperatoria La recuperación postoperatoria se evaluará mediante el cuestionario de Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) de 15 ítems, que evalúa cinco dominios: dolor, confort físico, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional.

Satisfacción del Paciente y del Cirujano La satisfacción se evaluará mediante una escala Likert de 5 puntos, donde 1 = no satisfecho y 5 = muy satisfecho, basada en comentarios verbales tanto del paciente como del cirujano.

Náuseas y Vómitos

Las náuseas y vómitos se puntuarán utilizando una escala de 4 puntos:

0 = ninguno

1. = leve
2. = moderado
3. = grave. Se registrarán cualquier complicación potencial asociada con el bloqueo o el procedimiento quirúrgico (ej., hematoma, neumotórax, toxicidad por anestésico local, punción vascular o infección).