Blokáda v rovině horního zadního pilovitého svalu versus blokáda v rovině vzpřimovače páteře po chirurgické stabilizaci žeberních zlomenin

Tento výzkum si klade za cíl získat objektivní data k prokázání účinnosti dvou regionálních blokád v léčbě akutní bolesti. Primárním cílem je porovnat účinky blokády Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) a Erector Spinae Plane (ESP) na skóre vizuální analogové škály (VAS) u pacientů podstupujících chirurgickou stabilizaci žeberních zlomenin. Sekundární cíle zahrnují vyhodnocení vlivu těchto blokád na celkovou spotřebu opioidů během prvních 24 hodin a kvalitu pooperačního zotavení.

Materiál a metody:

Tato prospektivní, randomizovaná klinická studie zahrne dobrovolné pacienty ve věku 18–65 let, klasifikované jako ASA fyzický stav I–III, s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <35 kg/m². Všichni účastníci budou podrobně informováni o protokolu studie a před zařazením bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti obdrží instrukce k použití VAS pro hodnocení bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 nejhorší představitelnou bolest.

Pacienti, kteří splňují vylučovací kritéria, budou ze studie vyřazeni. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generované jednoduché randomizační metody (https://www.randomizer.org). Randomizaci provede člen týmu nezapojený do péče o pacienty, který také připraví utěsněné neprůhledné obálky k zatajení skupinového přiřazení až krátce před provedením blokády.

Studijní skupiny a blokádové postupy: Skupina SPSIP dostane unilaterální SPSIP blokádu a skupina ESP unilaterální ESP blokádu. Všichni pacienti budou před blokádou monitorováni elektrokardiografií, periferní saturací kyslíku (SpO2) a neinvazivním krevním tlakem. Bude podána premedikace intravenózním midazolamem (0,02 mg/kg).

SPSIP blokáda:

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) blokáda bude provedena 30 minut před operací, přičemž pacient bude v sedě. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem bude kůže a podkožní tkáně anestetizována pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna podél mediálního okraje lopatky v úrovni druhého a třetího žebra na operační straně.

Budou identifikovány anatomické orientační body, včetně trapézového svalu, rombického velkého svalu (RMM), serratus posterior superior svalu (SPSM) a druhého a třetího žebra. Pomocí in-plane přístupu bude 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie) zavedena do fasciální roviny mezi SPSM a třetí žebro. Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% bupivakain hydrochloridu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko). Doba provedení blokády, definovaná jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží po konečné vyjmutí jehly po injekci, bude zaznamenána.

ESP:

Erector Spinae Plane Block (RIB) bude proveden 30 minut před operací s pacientem v sedě. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem bude kůže a podkožní tkáně anestetizována pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna podél mediálního okraje trnových výběžků v úrovni pátého hrudního obratle na operační straně.

Budou identifikovány anatomické orientační body, včetně trapézového svalu, rombického velkého svalu (RMM), svalu vzpřimovače páteře a příčných výběžků pátého hrudního obratle. Pomocí in-plane přístupu bude 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie) zavedena do fasciální roviny mezi svalem vzpřimovač páteře a pátým hrudním obratlem. Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% bupivakain hydrochloridu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko). Doba provedení blokády, definovaná jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží po konečné vyjmutí jehly po injekci, bude zaznamenána.

Celková anestezie Po vstupu na operační sál budou pacienti monitorováni elektrokardiografií, periferní saturací kyslíku (SpO2) a neinvazivním krevním tlakem. Anestezie bude indukována intravenózním propofolem (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey), fentanyl citrátem (1,5 μg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey) a rokuronium bromidem (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turkey).

Udržování anestezie bude zajištěno pomocí 6% desfluranu ve směsi 40% kyslíku a vzduchu a kontinuální infuzí remifentanilu v dávce 0,05 μg/kg/min. Nastavení mechanické ventilace bude upraveno tak, aby dodávalo dechový objem 6–8 ml/kg s end-tidal CO2 udržovaným na 30–35 mmHg. Hloubka anestezie bude kontinuálně monitorována pomocí monitoru Bispektrálního indexu (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irsko) s cílovou hodnotou BIS 40–60. Pokud srdeční frekvence nebo střední arteriální tlak vzrostou o více než 20% oproti výchozí hodnotě, bude odpovídajícím způsobem upravena dávka remifentanilu.

Třicet minut před koncem operace všichni pacienti dostanou 15 mg/kg intravenózního paracetamolu (např. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey) a 1 mg/kg intravenózního tramadolu. K prevenci nevolnosti a zvracení bude podáno 0,15 mg/kg intravenózního ondansetronu. Pacienti s adekvátním spontánním dýcháním budou extubováni a převezeni na jednotku poaneste tické péče (PACU).

Hemodynamické monitorování Srdeční frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední arteriální tlak a saturace kyslíkem budou zaznamenávány v následujících časech: před indukcí (výchozí), 5 minut po indukci, 5 minut po chirurgickém řezu, 15 minut po řezu a na konci operace.

Pooperační bolest a užívání analgetik Bolest bude hodnocena pomocí VAS v klidu (statická) a při pohybu (dynamická) v čase 0, 1, 4, 8, 12 a 24 hodin po operaci. Všichni pacienti budou používat pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) bez bazální infuze. Zařízení PCA bude nastaveno na podávání 1 mg morfinu (koncentrace 0,2 mg/ml) s intervalem uzamčení 10 minut. Pacienti budou instruováni, aby stiskli tlačítko PCA, pokud je VAS ≥4. Intravenózní paracetamol bude podáván každých 8 hodin. Záchranná analgezie intravenózním tramadolem (1 mg/kg) bude poskytnuta, pokud skóre VAS zůstane ≥4. Celkové množství opioidů, NSAID a jiných analgetik bude zaznamenáno.

Kvalita pooperačního zotavení Pooperační zotavení bude hodnoceno pomocí 15položkového dotazníku Quality of Recovery-15 (QoR-15), který hodnotí pět domén: bolest, fyzické pohodlí, fyzická nezávislost, psychologická podpora a emoční stav.

Spokojenost pacienta a chirurga Spokojenost bude hodnocena pomocí 5bodové Likertovy škály, kde 1 = nespokojen a 5 = velmi spokojen, na základě verbální zpětné vazby od pacienta i chirurga.

Nevolnost a zvracení Nevolnost a zvracení budou hodnoceny pomocí 4bodové škály: 0 = žádná, 1 = mírná, 2 = střední, 3 = závažné. Potenciální komplikace Jakékoli komplikace spojené s blokádou nebo chirurgickým výkonem (např. hematom, pneumotorax, toxicita lokálního anestetika, punkce cévy nebo infekce) budou zaznamenány.