セキサミン投与による侵襲的人工呼吸管理下にある敗血症患者の臨床研究

敗血症は感染による循環障害または循環不全である。
病原体が体内に感染すると、体内には自己免疫機構が活性化され、病原体を排除する。
病原体を除去する一方で、自己の毛細血管内皮障害、毛細血管漏出、凝固障害、局所炎症性障害を引き起こすことが多い。
急性肺損傷は難治性低酸素血症と呼吸困難を特徴とし、さらに重篤な急性呼吸促拍症候群に進展する可能性がある。肺コンプライアンスの低下と換気/血流不均衡を特徴とする肺炎症を有する患者は、酸素摂取を改善するために侵襲的機械換気を必要とすることが多く、ICUでよく見られる。ICUの機械換気患者は強いストレス環境にあり、侵襲的機械換気患者は治療を受ける過程で、非生理的換気モード、拘束と不動化、気管チューブ刺激、各種穿刺処置、創衛生、痰吸引、環境因子刺激など、さまざまな強さの侵害刺激を経験しなければならない。基礎疾患の影響に加えて、これらの外因性刺激は患者に強い不快感を引き起こし、重度の身体的・心理的ストレスを誘発し、不安、落ち着きのなさ、せん妄などの有害事象の重要な原因となり⁽¹⁾、臨床予後に悪影響を及ぼす可能性さえある。
呼吸不全で自発呼吸の代償駆動が強い患者には、適切な深さの鎮痛・鎮静が必要であり、患者の過剰な自発呼吸駆動を最小限に抑え、肺組織への伸展損傷を軽減する。
効果的な鎮痛・鎮静は患者の代謝率を低下させ、酸素消費量を減らし、身体組織の酸素消費需要の変化を損傷した酸素供給状態に可能な限り適応させ、各臓器の代謝負担を軽減し、強い病理因子による損傷を軽減し、臓器機能回復のための条件を作り出す。
したがって、適切な鎮痛・鎮静治療により疾患因子や集中治療による種々の傷害刺激を効果的に制御し、侵襲的機械換気患者の快適性と安全性を維持することは、クリティカルケアの基本的な課題である。オピオイドは強力な中枢性鎮痛薬の一つであり、鎮痛効果が強く、作用発現が速く、調整が容易で価格が低いという利点があり、ICU患者の疼痛管理における基本薬である。
しかし、オピオイドの副作用は主に呼吸抑制、血圧低下、胃腸蠕動運動低下であり、特に高齢者で顕著である。
したがって、敗血症患者へのオピオイドの使用は、その血行動態や胃腸機能に影響を与える可能性がある。理想的な鎮静薬、鎮痛薬、またはその併用レジメンは、十分な鎮静と鎮痛だけでなく、作用発現が速く、投与中止後の速やかな覚醒、体内蓄積が最小限で循環への影響が少なく、抗不安・抗せん妄効果を有することが求められる。
ケタミンは一般的な麻酔薬であり、良好な鎮静・鎮痛効果を持つ。
しかし、術後悪夢や錐体外路症候群などの副作用のため、1990年代後半には臨床応用が減少した。
エスケタミンはケタミンの純粋な右旋性鏡像異性体であり、臨床で鎮痛・麻酔に使用でき、主にN-メチル-D-アスパラギン酸受容体の非競合的阻害により鎮痛・鎮静効果を発揮する。
エスケタミンの鎮痛、鎮静、麻酔効果は用量依存的であり、麻酔は作用発現が速く持続時間が比較的短く、ベンゾジアゼピンとの併用により覚醒時の精神症状のリスクを大幅に低減できる。
血行動態が不安定な人工呼吸患者では、鎮痛・鎮静薬の使用により血行動態の安定性がさらに影響を受けることが多いが、エスケタミンは体内の交感神経終末によるノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、アドレナリン作動性の亢進を誘発し、循環系のノルアドレナリン濃度を上昇させ、交感神経様活性を生じるため、この副作用を効果的に軽減できる。
さらに、エスケタミンは呼吸ドライブ抑制を引き起こさず、患者は比較的早期に自発呼吸を再開でき、ウィーニングプロセスを加速する。
また、エスケタミンには免疫調節効果があり、炎症性サイトカインレベルを低下させ、敗血症患者の予後を改善する。
したがって、侵襲的機械換気中の敗血症患者におけるエスケタミンは、血行動態の改善、呼吸抑制や胃腸への悪影響の軽減に一定の利点がある可能性がある。エスケタミンは現在、手術中の麻酔導入補助薬、術後鎮痛、無痛処置、うつ病にのみ使用されており、サンプルサイズが小さく報告が少ない。
敗血症における使用に関する同様の報告はなく、その有効性と安全性は無作為化前向き臨床研究でさらに検証する必要がある。