使用艾氯胺酮治疗接受有创机械通气的脓毒症患者的临床研究

脓毒症是因感染引起的循环功能障碍或衰竭。 当病原体感染机体时，机体激活自身免疫机制以消除病原体。 在清除病原体的同时，往往会造成自身毛细血管内皮损伤、毛细血管渗漏、凝血功能障碍及局部炎症损伤。 急性肺损伤以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为特征，可进一步发展为更严重的急性呼吸窘迫综合征；肺顺应性降低和通气/血流比例失调为特征的肺部炎症患者，需要侵入性机械通气以改善氧合，这在ICU中很常见。ICU机械通气患者处于强烈的应激环境中，侵入性机械通气患者在接治疗过程中必然经历多种不同强度的伤害性刺激，如非生理性的通气模式、约束与制动、气管插管刺激、各种穿刺操作、伤口护理、吸痰以及环境因素刺激等，在基础疾病影响的基础上，这些外源性刺激可引起患者强烈不适并诱发严重的生理和心理应激，是造成患者焦虑、烦躁、谵妄等不良事件的重要原因（1），甚至可能对临床预后产生不利影响。 对于呼吸衰竭且自主呼吸代偿驱动的患者，需要适当深度的镇痛镇静，以最大限度地减少患者过度的自主呼吸驱动，减少肺组织的牵拉损伤。 有效的镇痛镇静可降低患者代谢率，降低其氧耗需求，使机体组织氧耗需求的变化尽可能适应受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担，从而减少强烈病理因素造成的损伤，为器官功能恢复创造条件。 因此，通过适当的镇痛镇静治疗有效控制疾病因素及重症监护措施所致的各种损伤刺激，维持侵入性机械通气患者的舒适与安全，是重症护理的基本任务。阿片类药物是强大的中枢镇痛药之一，具有镇痛作用强、起效快、可调节性强及价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基础药物。 然而，阿片类药物的不良反应主要是呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减慢，尤其是老年患者。 因此，脓毒症患者使用阿片类药物可能影响其血流动力学和胃肠功能。理想的镇静、镇痛或联合方案不仅需要足够的镇静和镇痛，还应起效快、停药后苏醒迅速、在体内蓄积少且循环影响小，并具有抗焦虑和抗谵妄作用。 氯胺酮是一种常用的麻醉药物，具有良好的镇静和镇痛作用。 然而，由于其不良反应如术后噩梦和锥体外系综合征，20世纪90年代末期其临床应用有所减少。 艾氯酮是氯胺酮的纯右旋对映异构体，临床上可用于镇痛和麻醉，主要通过非竞争性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体发挥镇痛和镇静作用。 艾氯酮的镇痛、镇静和麻醉效果呈剂量依赖性，且麻醉起效快、作用时间相对较短，与苯二氮类药物合用可大大减少苏醒时精神样反应的风险。 对于血流动力学不稳定的机械通气患者，使用镇痛镇静药物常常进一步影响血流动力学稳定性，但艾氯酮可抑制体内交感神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，引起肾上腺素能活性增强，增加循环系统去甲肾上腺素浓度，产生拟交感活性，从而有效减轻这种不良反应。 而且，艾氯酮不会产生呼吸驱动抑制，患者可相对较早恢复自主呼吸，加速脱机过程。 此外，艾氯酮具有免疫调节作用，可降低炎症因子水平，改善脓毒症患者的预后。 因此，艾氯酮在侵入性机械通气的脓毒症患者中，在改善血流动力学、减少呼吸抑制和胃肠道不良反应方面可能具有一定的优势。目前艾氯酮仅作为麻醉诱导、术后镇痛、无痛操作及抑郁症的辅助用药，样本量小且报道较少。 其在脓毒症中的应用尚无类似报道，因此其疗效和安全性尚需通过随机前瞻性临床研究进一步验证。