<p>Étude clinique de l'esketamine chez des patients atteints de septicémie sous ventilation mécanique invasive</p>

Le sepsis est un dysfonctionnement ou une défaillance circulatoire causée par une infection. Lorsqu'un agent pathogène infecte l'organisme, celui-ci active des mécanismes auto-immuns pour l'éliminer. En éliminant les agents pathogènes, il endommage souvent son propre endothélium capillaire, provoquant une fuite capillaire, un dysfonctionnement de la coagulation et des lésions inflammatoires locales. La lésion pulmonaire aiguë se caractérise par une hypoxémie rebelle et une détresse respiratoire, pouvant évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë plus sévère ; les patients atteints d'inflammation pulmonaire caractérisée par une diminution de la compliance pulmonaire et un déséquilibre ventilation/débit nécessitant une ventilation mécanique invasive pour améliorer l'oxygénation sont fréquents en réanimation. Les patients sous ventilation mécanique invasive en réanimation sont dans un environnement fortement stressant, et doivent subir divers stimuli nociceptifs d'intensité variable au cours du traitement, tels qu'un mode de ventilation antiphysiologique, la contention et l'immobilisation, la stimulation par le tube trachéal, diverses ponctions, les soins de plaies, l'aspiration trachéale, et des stimuli environnementaux. Sur la base de l'influence de la maladie primaire, ces stimuli exogènes peuvent provoquer un inconfort important chez les patients et induire un stress physique et psychologique sévère, ce qui est à l'origine de facteurs importants d'anxiété, d'agitation, de délire et d'autres événements indésirables (1), pouvant même avoir un effet néfaste sur le pronostic clinique. Pour les patients présentant une insuffisance respiratoire et une forte commande respiratoire spontanée compensatoire, une profondeur appropriée d'analgésie et de sédation est nécessaire pour minimiser la commande respiratoire spontanée excessive et réduire les lésions d'étirement du tissu pulmonaire. Une analgésie et une sédation efficaces peuvent réduire le taux métabolique des patients, diminuer leur demande en oxygène, permettre aux changements de la demande en oxygène des tissus de s'adapter autant que possible à l'état altéré d'apport en oxygène, et réduire la charge métabolique de divers organes, diminuant ainsi les dommages causés par des facteurs pathologiques forts et créant des conditions pour la récupération de la fonction des organes. Par conséquent, il est fondamental en soins intensifs de contrôler efficacement les facteurs pathologiques et les divers stimuli lésionnels causés par des mesures médicales intensives par un traitement analgésique et sédatif approprié, et de maintenir le confort et la sécurité des patients sous ventilation mécanique invasive. Les opioïdes sont de puissants analgésiques centraux, présentant les avantages d'un effet analgésique fort, d'un début d'action rapide, d'une forte ajustabilité et d'un prix bas, et sont les médicaments de base dans la gestion de la douleur des patients en réanimation. Cependant, les effets indésirables des opioïdes sont principalement une dépression respiratoire, une baisse de la pression artérielle et une diminution de la motilité gastro-intestinale, en particulier chez les personnes âgées. Ainsi, l'utilisation d'opioïdes chez les patients septiques peut affecter leur hémodynamique et leur fonction gastro-intestinale. Le schéma thérapeutique idéal de sédation, d'analgésie ou de combinaison nécessite non seulement une sédation et une analgésie adéquates, mais aussi un début d'action rapide, un réveil rapide après l'arrêt du médicament, une accumulation minimale dans l'organisme et un impact circulatoire minimal, ainsi que des effets anti-anxiété et anti-délire. La kétamine est un anesthésique couramment utilisé avec de bons effets sédatifs et analgésiques. Cependant, en raison des réactions indésirables du médicament telles que les cauchemars postopératoires et le syndrome extrapyramidal, son application clinique a diminué à la fin des années 1990. L'esketamine est un énantiomère pur dextrogyre de la kétamine, utilisé en clinique pour l'analgésie et l'anesthésie, principalement par inhibition non compétitive des récepteurs N-méthyl-D-aspartate pour exercer des effets analgésiques et sédatifs. Les effets analgésiques, sédatifs et anesthésiques de l'esketamine sont dose-dépendants, et l'anesthésie a un début d'action rapide et une durée relativement courte. Sa combinaison avec des benzodiazépines peut réduire considérablement le risque de réactions psychotiques pendant le réveil. Pour les patients sous ventilation mécanique instables sur le plan hémodynamique, l'utilisation de médicaments analgésiques et sédatifs affecte souvent davantage la stabilité hémodynamique, mais l'esketamine peut inhiber la recapture de la norépinéphrine par les terminaisons nerveuses sympathiques dans l'organisme, provoquant une hyperactivité adrénergique, augmentant la concentration de norépinéphrine dans le système circulatoire et produisant une activité sympathicomimétique, ce qui peut réduire efficacement cette réaction indésirable. De plus, l'esketamine ne provoque pas d'inhibition de la commande respiratoire, et les patients peuvent reprendre une respiration spontanée relativement tôt, accélérant le processus de sevrage. En outre, l'esketamine a des effets immunomodulateurs, pouvant réduire le taux de facteurs inflammatoires et améliorer le pronostic des patients septiques. Par conséquent, l'esketamine chez les patients septiques sous ventilation mécanique invasive pourrait présenter certains avantages pour améliorer l'hémodynamique et réduire la dépression respiratoire et les effets indésirables gastro-intestinaux. L'esketamine est actuellement utilisée uniquement comme adjuvant pour l'induction anesthésique pendant la chirurgie, l'analgésie postopératoire et les procédures indolores, ainsi que pour la dépression, avec une taille d'échantillon faible et peu de rapports. Il n'existe pas de rapports similaires sur son utilisation dans le sepsis, donc son efficacité et sa sécurité doivent être validées davantage dans des essais cliniques prospectifs randomisés.