Klinisk studie av esketamin hos patienter med sepsis som genomgår invasiv mekanisk ventilation

Sepsis är cirkulationsdysfunktion eller -svikt orsakad av infektion. När en patogen infekterar kroppen aktiverar kroppen autoimmuna mekanismer för att eliminera patogenen. Medan patogener avlägsnas, orsakar det ofta skador på det egna kapillärendotelet, kapillära läckage, koagulationsdysfunktion och lokal inflammatorisk skada. Akut lungskada karakteriseras av refraktär hypoxemi och andningssvårigheter, som kan utvecklas till allvarligare akut respiratoriskt distress-syndrom; patienter med pulmonell inflammation som kännetecknas av minskad lungkompliance och ventilations-/flödesdysbalans, vilket kräver invasiv mekanisk ventilation för att förbättra syreupptaget, är vanligt förekommande på IVA. IVA-patienter som genomgår mekanisk ventilation befinner sig i en stark stressmiljö, och patienter som genomgår invasiv mekanisk ventilation måste uppleva en mängd olika nociceptiva stimuli av olika intensitet under behandlingsprocessen, såsom antifysiologisk ventilationsmod, fasthållning och immobilisering, tracheal tubstimulering, olika punkteringsoperationer, sårvård, sugning i luftvägarna och andra stimuli från omgivningen, utöver påverkan från grundsjukdomen. Dessa exogena stimuli kan orsaka starkt obehag och framkalla allvarlig fysisk och psykisk stress, vilket är en viktig orsak till att patienter får ångest, rastlöshet och delirium, och även kan medföra negativa effekter på klinisk prognos (1). För patienter med andningssvikt och stark kompensatorisk spontanandningsdrift krävs en lämplig djup av analgesi och sedering för att minimera patientens överdrivna spontana andningsdrift och minska stretchskador på lungvävnad. Effektiv analgesi och sedering kan minska patienters metaboliska hastighet, minska deras syrebehov, få förändringarna i kroppsvävnadens syrebehov att anpassa sig till det skadade syretillförseltillståndet så mycket som möjligt och minska olika organs metaboliska belastning, vilket minskar skadorna från starka patologiska faktorer och skapar förutsättningar för återhämtning av organfunktion. Därför är det en grundläggande uppgift inom intensivvården att effektivt kontrollera sjukdomsfaktorer och olika skadestånd som orsakas av intensiva medicinska åtgärder genom lämplig analgesi- och sederingsbehandling, och att upprätthålla komfort och säkerhet hos patienter med invasiv mekanisk ventilation. Opioider är en av de kraftfulla centrala analgetika, med fördelar som stark smärtlindrande effekt, snabb insättning, stark justerbarhet och lågt pris, och är grundläggande läkemedel i smärtbehandling av ICU-patienter. Dock orsakas biverkningarna av opioider främst av andningsdepression, blodtrycksfall och minskad gastrointestinal motilitet, särskilt hos äldre. Således kan användningen av opioider hos sepsispatienter påverka deras hemodynamik och gastrointestinala funktion. Det ideala sederings-, analgetikum- eller kombinationsregimen kräver inte bara adekvat sedering och analgesi, utan också snabb verkan, snabb uppvaknande efter utsättande av läkemedlet, minimal ackumulering i kroppen och minimal cirkulationspåverkan, samt anti-ångest och anti-deliriumeffekter. Ketamin är ett vanligt använt narkosmedel med goda sederande och smärtlindrande effekter. Men på grund av läkemedlets biverkningar som postoperativa mardrömmar och extrapyramidala syndrom minskade den kliniska användningen i slutet av 1990-talet. Esketamin är en ren dexrorienterad enantiomer av ketamin, som kan användas för analgesi och anestesi i klinisk praxis, huvudsakligen genom icke-kompetitiv hämning av N-metyl-D-aspartatreceptorer för att utöva analgetisk och sederande effekt. De smärtlindrande, sederande och anestetiska effekterna av esketamin är dosberoende, och anestesin har en snabb insättning och relativt kort duration, och kombinationen med bensodiazepiner kan kraftigt minska risken för psykotiska reaktioner under uppvaknandet. För hemodynamiskt instabila mekaniskt ventilerade patienter påverkar användningen av smärtstillande och sederande läkemedel ofta ytterligare hemodynamisk stabilitet, men esketamin kan hämma återupptaget av noradrenalin i sympatiska nervändslut i kroppen, orsaka adrenerg ökad aktivitet, öka koncentrationen av noradrenalin i cirkulationssystemet och producera sympatomimetisk aktivitet, vilket effektivt kan minska denna biverkan. Dessutom orsakar esketamin ingen andningsdepression, och patienter kan återfå spontan andning relativt tidigt, vilket påskyndar avvanjningsprocessen. Vidare har esketamin immunmodulerande effekter som kan minska nivån av inflammatoriska faktorer och förbättra prognosen för patienter med sepsis. Därför kan esketamin hos sepsispatienter som genomgår invasiv mekanisk ventilation ha vissa fördelar när det gäller att förbättra hemodynamiken och minska andningsdepression och gastrointestinala biverkningar. Esketamin används för närvarande endast som ett komplement vid anestesiinduktion under operation, postoperativ smärtlindring och smärtfria procedurer samt depression, med liten urvalsstorlek och få rapporter. Det finns inga liknande rapporter om dess användning vid sepsis, så dess effektivitet och säkerhet måste ytterligare valideras i randomiserade prospektiva kliniska studier.