Esketamiinin kliininen tutkimus invasiivista mekaanista ventilaatiota saavilla sepsis-potilailla

Sepsis on infektion aiheuttama verenkiertohäiriö tai -vajaatoiminta. Kun patogeeni infektoi kehoa, keho aktivoi autoimmuunimekanismeja patogeenin poistamiseksi. Patogeenejä poistaessaan se aiheuttaa usein vaurioita omalle kapillaariendoteelilleen, kapillaarivuotoa, hyytymishäiriötä ja paikallista tulehdusvauriota. Akuutille keuhkovauriolle on ominaista vaikeahoitoinen hypoksemia ja hengitysvaikeus, joka voi edelleen kehittyä vakavammaksi akuutiksi hengitysvaikeusoireyhtymäksi; Keuhkojen tulehdus, jolle on ominaista keuhkojen myöntyvyyden ja ventilaatio/virtaus-tasapainon heikkeneminen, vaatii invasiivista mekaanista ventilaatiota hapenoton parantamiseksi, ja se on yleinen tehohoitopotilailla. Tehohoitoryksikössä mekaanisesti ventiloiduilla potilailla on voimakas stressiympäristö, ja invasiivisesti ventiloidut potilaat joutuvat kokemaan eri voimakkuuksilla olevia kipuärsykkeitä hoidon aikana, kuten epäfysiologinen ventilaatiotapa, liikkumisen rajoittaminen ja kiinnipito, henkitorven putken ärsytys, erilaiset pistostoimenpiteet, haavanhoito, liman imu ja ympäristötekijöiden ärsykkeet jne. Perustaudin vaikutuksen lisäksi nämä ulkoiset ärsykkeet voivat aiheuttaa potilaissa voimakasta epämukavuutta ja vakavaa fyysistä ja psyykkistä stressiä, mikä on tärkeä syy ahdistuneisuuteen, rauhattomuuteen, deliriumiin ja muihin haittatapahtumiin (1), ja se voi jopa vaikuttaa haitallisesti kliiniseen ennusteeseen. Potilaille, joilla on hengitysvajaus ja voimakas kompensoiva spontaani hengityspotentiaali, tarvitaan riittävä analgesian ja sedaation syvyys vähentämään potilaan liiallista spontaania hengitystarmokkuutta ja vähentämään keuhkokudoksen venytysvauriota. Tehokas analgesia ja sedaatio voivat vähentää potilaan aineenvaihduntanopeutta, vähentää hänen hapenkulutustarvettaan, mahdollistaa kehon kudosten hapenkulutustarpeen muutosten mahdollisimman hyvän sopeutumisen vaurioituneeseen hapenkuljetustilaan ja vähentää eri elinten aineenvaihduntakuormitusta, mikä vähentää voimakkaiden patologisten tekijöiden aiheuttamaa vauriota ja luo edellytyksiä elintoimintojen palautumiselle. Siksi kriittisessä hoidossa perustehtävänä on kontrolloida tehokkaasti tautitekijöitä ja tehosteisten lääketieteellisten toimenpiteiden aiheuttamia erilaisia vammaärsykkeitä asianmukaisella analgesia- ja sedaatiohoidolla, sekä ylläpitää invasiivisesti mekaanisesti ventiloitujen potilaiden mukavuutta ja turvallisuutta. Opioidit ovat voimakkaita keskusanalgeetteja, joilla on etuna vahva analgeettinen vaikutus, nopea vaikutuksen alkaminen, hyvä säädettävyys ja alhainen hinta, ja ne ovat peruslääkkeitä ICU-potilaiden kivunhoidossa. Opioidien haittavaikutuksista tärkeimmät ovat hengityslama, verenpaineen lasku ja suoliston motiliteetin väheneminen, erityisesti iäkkäillä. Siten opioidien käyttö sepsis-potilailla voi vaikuttaa heidän hemodynamiikkaansa ja maha-suolikanavan toimintaan. Ihanteellinen sedatiivi, analgeetti tai niiden yhdistelmä vaatii paitsi riittävää sedaatiota ja analgesiaa, myös nopeaa vaikutuksen alkamista, nopeaa heräämistä lääkkeen lopettamisen jälkeen, mahdollisimman vähäistä kertymistä elimistöön ja mahdollisimman vähäistä verenkiertovaikutusta, sekä ahdistusta ja deliriumia estäviä vaikutuksia. Ketamiini on yleisesti käytetty anestesialääke, jolla on hyvät sedaatio- ja analgeettiset vaikutukset. Kuitenkin haittavaikutusten, kuten postoperatiivisten painajaisten ja ekstrapyramidaalioireyhtymän, vuoksi sen kliininen käyttö väheni 1900-luvun lopulla. Esketamiini on ketamiinin puhdas oikeakierteinen enantiomeeri, jota voidaan käyttää analgesiaan ja anestesiaan kliinisessä käytössä, pääasiassa vaikuttamalla estävästi N-metyyli-D-aspartaattireseptoreihin.Esketamiinin analgeettiset, sedatiiviset ja anesteettiset vaikutukset ovat annosriippuvaisia, anestesia vaikuttaa nopeasti ja on suhteellisen lyhytkestoinen, ja sen yhdistäminen bentsodiatsepiineihin vähentää huomattavasti psykoosireaktioiden riskiä heräämisen aikana.Hemodynaamisesti epävakaalille mekaanisesti ventiloiduille potilaille analgeetti- ja sedaatiolääkkeiden käyttö vaikuttaa usein entisestään hemodynaamiseen vakauteen, mutta esketamiini voi estää norepinefriinin takaisinottoa sympaattisista hermopäätteistä, aiheuttaa sympatikotoniaa, lisätä norepinefriinin pitoisuutta verenkierrossa ja tuottaa sympatomimeettista aktiivisuutta, mikä voi tehokkaasti vähentää tätä haittavaikutusta.Lisäksi esketamiini ei aiheuta hengityskeskuksen lamaa, ja potilaat voivat palauttaa spontaanin hengityksen suhteellisen aikaisin, mikä nopeuttaa vieroitusprosessia.Lisäksi esketamiinilla on immunomodulatorisia vaikutuksia, jotka voivat vähentää tulehdustekijöiden tasoa ja parantaa sepsis-potilaiden ennustetta.Siksi esketamiini invasiivisesti mekaanisesti ventiloiduilla sepsis-potilailla voi tarjota tiettyjä etuja hemodynamiikan parantamisessa sekä hengityslaman ja ruoansulatuskanavan haittavaikutusten vähentämisessä. Esketamiinia käytetään tällä hetkellä vain anestesian lisäaineena leikkauksessa, leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa, kivuttomissa toimenpiteissä ja masennuksessa, ja näytteiden koko on pieni ja raportteja on vähän. Sen käytöstä sepsiksessä ei ole vastaavia raportteja, joten sen tehoa ja turvallisuutta on arvioitava edelleen satunnaistetuissa prospektiivisissa kliinisissä tutkimuksissa.