Klinisk studie av esketamin hos pasienter med sepsis som gjennomgår invasiv mekanisk ventilasjon

Sepsis er sirkulatorisk dysfunksjon eller svikt forårsaket av infeksjon. Når en patogen infiserer kroppen, aktiverer kroppen autoimmune mekanismer for å eliminere patogenet. Ved fjerning av patogener forårsaker det ofte skade på egen kapillærendotel, kapillærlekkasje, koagulasjonsdysfunksjon og lokal inflammatorisk skade. Akutt lungeskade er preget av refraktær hypoksemi og respiratorisk distress, som kan utvikle seg videre til mer alvorlig akutt respiratorisk distress syndrom; Pasienter med lungeinflammasjon preget av redusert lungecompliance og ventilasjons-/flow-ubalanse som krever invasiv mekanisk ventilasjon for å forbedre oksygenopptak, er vanlige på intensivavdelingen. ICU-mekanisk ventilerte pasienter er i et sterkt stressmiljø, og pasienter som får invasiv mekanisk ventilasjon må oppleve en rekke nociceptive stimuli av forskjellige intensiteter under behandlingen, for eksempel antifysiologisk ventilasjonsmodus, restriksjon og immobilisering, trakealrørstimulering, ulike punkteringsprosedyrer, sårpleie, suging, og miljøfaktorer, etc., i tillegg til påvirkning fra grunnsykdommen. Disse eksogene stimuliene kan forårsake sterk ubehag hos pasienter og indusere alvorlig fysisk og psykisk stress, som er en viktig årsak til at pasienter får angst, rastløshet, delirium og andre uønskede hendelser (1) og kan til og med ha en negativ effekt på klinisk prognose. For pasienter med respirasjonssvikt og sterk kompensatorisk drift for spontanpusting, kreves en passende dybde av analgetika og sedasjon for å minimere pasientens overdrevne spontane respirasjonsdrift og redusere strekkskade på lungevevet. Effektiv analgesi og sedasjon kan redusere pasientens metabolske hastighet, redusere oksygenforbruksbehovet, gjøre at endringene i oksygenforbruksbehovet i kroppsvevet tilpasser seg den skadede oksygentilførslen så mye som mulig, og redusere den metabolske belastningen på ulike organer, og dermed redusere skaden forårsaket av sterke patologiske faktorer og skape betingelser for at organfunksjonen kan gjenopprettes. Derfor er det grunnleggende oppgave for intensivmedisin å effektivt kontrollere sykdomsfaktorene og ulike skadelige stimuli forårsaket av intensive medisinske tiltak ved hjelp av passende analgesi- og sedasjonsbehandling, samt å opprettholde komfort og sikkerhet for pasienter med invasiv mekanisk ventilasjon. Opioider er en av de mest potente sentralt virkende analgetika, som har fordeler som sterk smertestillende effekt, rask innsettende virkning, sterk justerbarhet og lav pris, og er grunnleggende medisiner i smertebehandling av intensivpasienter. Imidlertid er de negative effektene av opioider hovedsakelig respirasjonsdepresjon, blodtrykksfall og redusert gastrointestinal motilitet, spesielt hos eldre. Derfor kan bruk av opioider hos pasienter med sepsis påvirke deres hemodynamikk og gastrointestinale funksjon. Det ideelle sedative, analgetiske eller kombinasjonsregimet krever ikke bare tilstrekkelig sedasjon og analgesi, men også rask innsettende virkning, rask oppvåkning etter seponering av medikamentet, minimal akkumulering i kroppen og minimal påvirkning på sirkulasjonen, samt antianxiolytiske og anti-delirium effekter. Ketamin er et ofte brukt anestetikum med gode sedative og analgetiske effekter. Imidlertid har bruken av dette medikamentet i klinikken avtatt siden slutten av 1990-tallet på grunn av bivirkninger som postoperative mareritt og ekstrapyramidalt syndrom. Esketamin er en ren dekstrarotert enantiomer av ketamin, som kan brukes til analgesi og anestesi i klinisk praksis, hovedsakelig gjennom ikke-konkurrerende hemming av N-metyl-D-aspartat-reseptorer for å oppnå smertestillende og sederende effekter. De smertestillende, sederende og anestetiske effektene av esketamin er doseavhengige, og anestesien har rask innsettende virkning og relativt kort varighet, og kombinasjonen med benzodiazepiner kan i stor grad redusere risikoen for psykotiske reaksjoner under oppvåkning. For hemodynamisk ustabile mekanisk ventilerte pasienter påvirker bruk av smertestillende og sederende medikamenter ofte ytterligere hemodynamisk stabilitet, men esketamin kan hemme gjenopptak av noradrenalin i sympatiske nerveender i kroppen, forårsake adrenerg overaktivitet, øke konsentrasjonen av noradrenalin i sirkulasjonssystemet og produsere sympatomimetisk aktivitet, som effektivt kan redusere denne bivirkningen. Dessuten fører esketamin ikke til respirasjonshemming, og pasienter kan gjenoppta spontanpusting relativt tidlig, noe som akselererer avvenningsprosessen. I tillegg har esketamin immunmodulerende effekter, som kan redusere nivået av inflammatoriske faktorer og forbedre prognosen for pasienter med sepsis. Derfor kan esketamin hos pasienter med sepsis som får invasiv mekanisk ventilasjon ha visse fordeler når det gjelder å forbedre hemodynamikk og redusere respirasjonsdepresjon og gastrointestinale bivirkninger. Esketamin brukes i dag kun som et tillegg til anestesiindusering under operasjon, postoperativ smertebehandling og smertefrie prosedyrer, og depresjon, med et lite utvalg og få rapporter. Det finnes ingen lignende rapporter om bruken ved sepsis, så effekt og sikkerhet må valideres ytterligere i randomiserte, prospektive kliniske studier.