Клиническое исследование эскетамина у пациентов с сепсисом, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких

Sepsis - это дисфункция или недостаточность кровообращения, вызванная инфекцией. При заражении организма патогеном активируются аутоиммунные механизмы для его уничтожения. Однако в процессе удаления патогенов часто повреждается собственный капиллярный эндотелий, возникают капиллярная утечка, дисфункция свертывания и локальное воспалительное повреждение. Острое повреждение легких характеризуется рефрактерной гипоксемией и дыхательной недостаточностью, которые могут прогрессировать до более тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома. Пациенты с легочным воспалением, снижением податливости легких и нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, требующие инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для улучшения оксигенации, часто встречаются в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Пациенты на ИВЛ находятся в условиях сильного стресса, и инвазивная механическая вентиляция сопровождается множеством ноцицептивных стимулов различной интенсивности: антифизиологический режим вентиляции, фиксация и обездвиживание, раздражение трахеальной трубки, различные пункции, обработка ран, отсасывание мокроты, факторы окружающей среды и др. На фоне основного заболевания эти экзогенные стимулы вызывают сильный дискомфорт, приводя к физическому и психологическому стрессу, что является важной причиной тревоги, беспокойства, делирия и других неблагоприятных событий (1), и может негативно влиять на клинический прогноз. Для пациентов с дыхательной недостаточностью и сильным компенсаторным драйвом самостоятельного дыхания требуется адекватная глубина аналгезии и седации, чтобы минимизировать избыточную самостоятельную дыхательную активность и уменьшить повреждение легочной ткани от растяжения. Эффективная аналгезия и седация снижают скорость метаболизма, потребность в кислороде, позволяют адаптировать потребности тканей к нарушенной доставке кислорода и уменьшают метаболическую нагрузку на органы, тем самым ослабляя повреждение от патологических факторов и создавая условия для восстановления функций органов. Таким образом, основная задача интенсивной терапии — эффективно контролировать заболевание и различные повреждающие стимулы от интенсивных медицинских вмешательств с помощью адекватной аналгезии и седации, обеспечивая комфорт и безопасность пациентов на инвазивной ИВЛ. Опиоиды — мощные центральные анальгетики, обладающие сильным эффектом, быстрым началом действия, высокой управляемостью и низкой ценой; они являются базовыми препаратами для обезболивания в ОИТ. Однако их нежелательные эффекты включают угнетение дыхания, снижение артериального давления и замедление моторики ЖКТ, особенно у пожилых. Таким образом, применение опиоидов у пациентов с сепсисом может влиять на гемодинамику и функцию ЖКТ. Идеальный режим седации и аналгезии или их комбинации требует не только адекватного уровня, но и быстрого начала действия, быстрого пробуждения после отмены, минимального накопления в организме и минимального влияния на кровообращение, а также противотревожного и антиделириозного эффекта. Кетамин — часто используемый анестетик с хорошими седативным и анальгетическим свойствами. Однако из-за нежелательных реакций, таких как послеоперационные кошмары и экстрапирамидные нарушения, его клиническое применение снизилось в конце 1990-х годов. Эскетамин — чистый правовращающий энантиомер кетамина, используемый для аналгезии и анестезии в клинике, действуя в основном через неконкурентное ингибирование NMDA-рецепторов. Его анальгетические, седативные и анестетические эффекты дозозависимы; анестезия наступает быстро и имеет относительно короткую продолжительность. Комбинация с бензодиазепинами значительно снижает риск психотических реакций при пробуждении. У пациентов на ИВЛ с нестабильной гемодинамикой применение анальгетиков и седативных часто усугубляет эту нестабильность, однако эскетамин ингибирует обратный захват норадреналина симпатическими окончаниями, вызывая адренергическую гиперактивность, повышая концентрацию норадреналина в крови и оказывая симпатомиметическое действие, что уменьшает этот нежелательный эффект. Кроме того, эскетамин не угнетает дыхательный драйв; пациенты могут относительно рано восстановить самостоятельное дыхание, ускоряя процесс отлучения от аппарата. Эскетамин также обладает иммуномодулирующим действием, снижая уровень воспалительных факторов и улучшая прогноз у пациентов с сепсисом. Таким образом, эскетамин у пациентов с сепсисом на инвазивной ИВЛ может иметь преимущества в улучшении гемодинамики, снижении угнетения дыхания и побочных эффектов со стороны ЖКТ. В настоящее время эскетамин используется только как вспомогательное средство для индукции анестезии, послеоперационного обезболивания, безболезненных процедур и депрессии, с малым размером выборки и редкими сообщениями. Сообщения об его применении при сепсисе отсутствуют, поэтому его эффективность и безопасность требуют дальнейшей валидации в рандомизированных проспективных клинических исследованиях.