요독증 환자의 혈관 접근 성공 또는 실패에서 단핵구 부착 및 혈관 병변의 역할 (ROMAVAS)

연구 프로젝트 목표

진행성 만성 신장 질환 환자의 경우 최종 치료는 신대체 요법입니다. 방법 중 하나는 65세 이상의 환자에서 자주 선택되는 혈액 투석입니다. 시대의. 여러 임상 진료 지침에서는 유지 혈액 투석(HD) 요법에 대한 선호 접근 방식으로 중심 정맥 카테터 또는 동정맥 이식편보다 동정맥 누공(AVF)을 권장합니다. 혈액투석 사건과 유행하는 인구 모두에서 AVF 배치를 개선하려는 노력에도 불구하고 많은 환자들이 중심정맥 카테터를 통해 투석을 계속하므로 HD에 AVF를 사용하는 것에 비해 감염, 동반이환 및 사망률이 더 높을 위험에 노출됩니다. 또한 AVF 1차 실패율은 발표된 시리즈에서 20-50%로 높은 것으로 보고되어 초음파가 성공 또는 실패를 정확하게 예측하도록 임상의에게 충분히 알릴 수 없음을 확인합니다. 조기 AVF 실패의 위험이 높기 때문에 이러한 유형의 접근을 제공하는 것은 당뇨병 환자, 바람직하지 않은 동맥/정맥 직경 및 노인들에게 의심스럽습니다. 혈액 투석을 수행하려면 적절한 혈류를 보장하는 혈관 접근이 필요합니다. 이러한 접근은 상지의 동맥과 정맥 사이의 혈관 연결을 생성하여 가장 일반적으로 얻습니다. 유럽 ​​및 국가 레지스트리의 최근 데이터는 65세 이상의 사고 투석 환자가 크게 증가했음을 분명히 나타냅니다. 동반질환이 많고 예측 생존율이 제한적인 고령 환자의 경우 투석 시작 여부, 시기 및 방법에 주의해야 합니다. 혈관통로를 선택할 때 누공의 비성숙 문제를 고려해야 합니다. 영구적인 혈관 접근의 성공적인 생성은 혈관 건강, 환자 특성 및 유전적 요인에 따라 달라집니다. 말기 신질환 환자의 경우 순환 단핵구가 활성화되고 전염증성 단핵구가 확장됩니다. 최근 데이터에 따르면 요독증 상태는 단핵구가 죽상동맥경화증을 촉진하는 동맥벽과 분화하고 상호작용하도록 합니다. 이 상호작용은 실험실에서 THP-1 단핵구의 염증 활동을 테스트하고 동맥 표본(AVF 생성 중에 채취한)의 동맥경화증 및 석회화 마커를 확인하여 연구할 수 있습니다.

연구 가설: 혈관 병변의 단핵구 활성화 및 진행은 동정맥루의 리모델링(성숙) 과정에 영향을 미치고, 동정맥루의 유용성(기능성)을 결정합니다. 연구자들은 또한 수술 전 혈관 매체(중간 섬유증)의 콜라겐 함량 증가가 혈관 확장을 손상시켜 동정맥루 직경, 혈류 및 최종적으로 AVF 성숙의 수술 후 증가를 제한할 것이라는 가설을 세웠습니다.

작업 두 번째 가설: 경증에서 중등도의 혈관 병변이 있는 환자의 미터법 연령은 AVF 성공률과 성숙의 제한 요인이 아닙니다.

이 연구의 주요 목표는 혈관 및 단핵구 활성화의 변화와 AVF 생성 능력 및 혈액 투석에 대한 유용성에 미치는 영향을 평가하는 것입니다. 이 연구의 두 번째 목적은 수술 전 동맥 건강에 대한 향상된 평가를 수행하고 이러한 측정을 혈관 병변과 연관시키는 것입니다. 수사관은 수술 전 혈관 매핑, 유동 매개 확장(FMD)을 수행하고 내피 기능을 평가할 계획입니다. 이러한 비침습적 측정은 성공 또는 실패 가능성에 대해 임상의에게 알리려는 궁극적인 의도로 AVF 형성 전에 전반적인 혈관 건강에 대한 보다 정확한 그림을 제공합니다.

업무 계획

참가자는 연구 방법론에 제시된 기술을 사용하여 상지 혈관의 형태학적 및 기능적 상태를 철저히 평가하는 대상이 됩니다. 연구 계획은 상지 혈관에 대한 심층 평가를 수행할 환자 모집을 예견합니다. 그런 다음 투석을 위한 동정맥루인 혈관 통로 생성이 수행됩니다. 동맥 및 정맥 표본은 동정맥루 수술 중에 채취됩니다. 그것의 성숙은 출판물에 언급된 기준을 사용할 뿐만 아니라 전통적인 방식(적절한 투석 용량의 전달을 허용하는 기능적 누공)으로 평가될 것입니다.

연구 설계 만성 신장 질환 4기 또는 5기 환자 약 30명을 연속적으로 모집하여 혈액 투석을 위한 혈관 통로 생성을 위해 의뢰되는 전향적 연구.

포함: (1) 18세 초과, (2) 추정 사구체 여과율(eGFR)이 20 mL/min/1.73 미만인 만성 신장 질환이 있음 m2 , (3) 상지에서 정맥 끝-동맥 측면 문합으로 AVF 생성을 진행 중입니다.

제외: (1) New York Heart Association 기능 등급 III 또는 IV의 심부전, 및 (2) 심혈관 또는 뇌혈관 사건의 에피소드 또는 스크리닝 전 3개월 이내에 중재 요법을 받고 있는 환자. 폐색 또는 오작동하는 누공을 교정하기 위한 중재 절차(수술 또는 혈관성형술)의 필요성.

연구 참여에 대한 사전 동의를 얻은 후 각 참가자는 다음 조치로 테스트됩니다.

연구 조치

인구통계학적 및 임상적 특성은 면담(가족 수명, 입원, 정맥 캐뉼라 이력) 및 의료 기록(혈관조영술 연구, 암, 당뇨병, 말초 동맥 질환, 치매 및 기타 동반 질환을 포함한 심장 사건)을 기반으로 수집됩니다. 신체 검사는 심장 기능(두 위치의 혈압, 심박수, 청진 및 흉부의 울혈, Allen 테스트(손바닥 아치의 개통), 맥박 유무, 정체가 있거나 없는 정맥 개통에 대한 혈관 해부학 검사에 중점을 두었습니다.

이미징 연구

혈관의 초음파 상태는 AVF 생성 전(상완 흐름, 동맥 및 정맥의 직경, 협착 가능성 등) 및 후속 기간(1일, 14일, 30일)에 평가됩니다. 선택된 경우(이전 쇄골하 정맥 카테터 삽입의 병력, 측부 순환이 진행됨) 정맥조영술이 수행됩니다.

혈관의 조직 형태학 및 면역 형태학

동맥 및 정맥 표본이 염색됩니다. 다음 마커는 면역형태학 평가에 사용됩니다. 즉시 동결되는 동맥 및 정맥(수술 중 1-2mm 절편)에서 프로-죽상경화 분자(ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) 발현. 샘플의 Masson 트리크롬 염색은 동맥과 정맥 모두에서 내측 섬유증(콜라겐)을 정량화하는 데 사용됩니다.

순환 분자/세포에 대한 전혈 매개변수

혈액 샘플은 일상적인 제어 시 또는 HD 환자의 일상적인 투석 세션 전에 채취됩니다(AVF 배치에 대해 언급됨). 샘플은 AVF 이전에 수집 및 저장됩니다. ADMA 및 sICAM1, sVCAM1과 같은 다음 혈관 바이오마커는 효소 결합 면역흡착 검정으로 평가됩니다. HO-1 유전자 다형성 유전자형의 경우 혈액 샘플을 수집합니다. Real Time PCR(동결 DNA 샘플)로 평가합니다.

백혈구 RNA, 혈청 및 일차 인간 단핵구의 분리

RNA 및 혈청 분리를 위한 혈액 샘플은 ESRD/HD 환자로부터 얻을 것입니다. 백혈구 RNA 분리를 위한 혈액 샘플은 Tempus Blood RNA 튜브(Life Technologies)로 채취됩니다. 제조업체의 지침(Life Technologies)에 따라 Tempus Spin RNA 분리 키트를 사용하여 총 RNA를 분리합니다. 석회화(오스테오폰틴, 오스테오칼신, RunX2), 염증(TNFα, IL6) 및 죽상경화증(ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) 과정과 관련된 유전자의 전사물을 평가합니다.

접착 및 이동 분석

또 다른 시험관 내 테스트는 THP-1 단핵구의 접착/침입을 위해 설계되었습니다. 그것은 단핵구 침윤 내피의 공격적인 특성을 시험할 것입니다. 내피 HUVEC 단층에 대한 THP-1 단핵구의 접착 및 모든 윤회 검정이 수행될 것이다.

혈관 기능 검사

상완 동맥의 유동 매개 팽창(FMD) 또는 최고 혈류(PBF)와 같은 혈관 기능을 평가(및 심혈관 위험을 예측)하기 위해 여러 가지 측정을 사용할 수 있습니다. FMD는 대혈관 내피 세포 기능에 대한 평가를 제공합니다. 건강한 내피는 상완 동맥의 커프 폐색과 같은 허혈성 스트레스에 반응하여 강력한 혈관 확장제(산화질소, NO)를 방출합니다. FMD는 커프 폐색 및 후속 NO 방출에 대한 반응으로 상완 동맥 직경의 변화를 측정한 것입니다. FMD는 혈관 확장을 위한 큰 동맥의 능력을 반영하는 반면, 그에 따른 혈류의 후속 변화는 말초 저항 혈관 또는 미세혈관 기능의 건강을 나타냅니다.

위에서 언급한 혈관 검사는 내피 기능 장애를 평가하기 위해 수행됩니다. 허혈(BAD, 상완 동맥 직경), 최고 혈류량(PBF) 및 유동 매개 확장(FMD) 후 직경의 절대 증가는 0일(AVF 생성 전)에 양 팔에서 수행되고, 그 다음 1일, 14-28(AVF 팔 반대쪽). 측정은 도플러 선형 프로브가 있는 Aloka alpha 7 USG 장치를 사용하여 FMD 측정을 위해 발표된 표준 프로토콜에 따라 수행됩니다.

기준선 및 후속 조치(14-28일, 56-60일, 90일) 동안 수집된 일상적인 실험실 매개변수: 호중구-림프구 비율(NLR), 인, 칼슘, PTH, C 반응성 단백질(CRP)에 초점을 맞춘 전체 혈구 수 ), 요소산, 지질(콜레스테롤 분획, 트리글리세리드).

통계 분석

모집 및 후속 조치의 모든 참가자 데이터는 특수 설계된 컴퓨터 프로그램에서 수집됩니다. 이 연구의 주요 결과는 생성 후 8주 및 14주에 AVF 성공(특허 및 성숙)입니다. AVF에 성공한 환자와 AVF에 실패한 환자 간에 연령, 성별 및 동반이환을 포함한 기본 환자 특성을 비교합니다. 범주형 변수는 빈도(백분율)로 표시되며 Chi-square 또는 Fisher's Exact 테스트를 통해 비교됩니다. 연속 변수의 기본 분포는 Shapiro-Wilk 테스트를 사용하여 정규성을 테스트한 다음 적절한 테스트로 분석합니다. 모든 분석은 높은 참조를 가진 외부 통계 실험실에서 수행됩니다. R 패키지 및 STATISTICA 10 소프트웨어를 활용하여 전문 통계 전문 지식(브로츠와프 수학 연구소의 PREST 실험실)이 계획되어 있습니다.