Ruolo dell'adesione dei monociti e delle lesioni vascolari nel successo o fallimento dell'accesso vascolare nei pazienti uremici (ROMAVAS)

Obiettivi del progetto di ricerca

Per i pazienti con malattia renale cronica progressiva il trattamento definitivo è una terapia renale sostitutiva. Uno dei metodi è l'emodialisi, che viene spesso scelta nei pazienti sopra i 65 anni. di età. Diverse linee guida di pratica clinica raccomandano una fistola arterovenosa (AVF), piuttosto che un catetere venoso centrale o un innesto arterovenoso, come accesso preferito per la terapia di emodialisi (HD) di mantenimento. Nonostante gli sforzi per migliorare il posizionamento della FAV sia nell'incidenza dell'emodialisi che nella popolazione prevalente, molti pazienti continuano la dialisi attraverso un catetere venoso centrale, esponendoli a maggiori rischi di infezione, comorbilità e mortalità rispetto all'uso di una FAV per HD. Inoltre, i tassi di fallimento primario dell'AVF sono elevati nel 20-50% nelle serie pubblicate, confermando che gli ultrasuoni non possono informare sufficientemente il medico per prevedere con precisione il successo o il fallimento. A causa dell'elevato rischio di insufficienza AVF precoce, offrire questo tipo di accesso è discutibile nei diabetici, con diametro arterioso/venoso sfavorevole e negli anziani. Per eseguire l'emodialisi è necessario un accesso vascolare che garantisca un flusso sanguigno adeguato. Tale accesso è più comunemente ottenuto mediante la creazione della connessione vascolare tra un'arteria e una vena sull'arto superiore. I dati recenti dei registri europei e nazionali indicano chiaramente un enorme aumento di pazienti in dialisi incidenti sopra i 65 anni. Nei pazienti più anziani con molte comorbilità e sopravvivenza predittiva limitata la decisione se iniziare la dialisi, quando e come dovrebbe essere cauta. Quando si sceglie la fistola di accesso vascolare, è necessario tenere conto del problema della non maturazione. Il successo della creazione di un accesso vascolare permanente dipende dalla salute del vaso, dalle caratteristiche del paziente e possibilmente da fattori genetici. Nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale i monociti circolanti vengono attivati ​​e i monociti proinfiammatori vengono espansi. Dati recenti indicano che le condizioni uremiche spingono i monociti a differenziarsi e ad interagire con la parete arteriosa promuovendo l'aterosclerosi. Questa interazione può essere studiata in laboratorio testando l'attività infiammatoria dei monociti THP-1 e controllando i marcatori proaterosclerotici e di calcificazione nel campione di arteria (prelevato durante la creazione della FAV).

Ipotesi di ricerca: l'attivazione dei monociti e l'avanzamento delle lesioni vascolari influenzano il processo di rimodellamento (maturazione) della fistola arterovenosa, determinandone l'utilizzabilità (funzionalità). I ricercatori ipotizzano inoltre che un aumento del contenuto di collagene della media vascolare (fibrosi mediale) prima dell'intervento comprometterebbe la dilatazione vascolare e quindi limiterebbe l'aumento postoperatorio del diametro della fistola artero-venosa, del flusso sanguigno e infine della maturazione dell'AVF.

Seconda ipotesi di lavoro: l'età metrica del paziente con lesioni vascolari da lievi a moderate non è un fattore limitante nel tasso di successo e nella maturazione della FAV.

Lo scopo principale dello studio è la valutazione dei cambiamenti nei vasi e nell'attivazione dei monociti e il suo impatto sulla capacità di creare AVF e la sua utilizzabilità per l'emodialisi. L'obiettivo secondario di questo studio è eseguire valutazioni avanzate della salute arteriosa prima dell'intervento e correlare queste misurazioni con lesioni vascolari. Gli investigatori intendono eseguire la mappatura vascolare preoperatoria, la dilatazione mediata dal flusso (FMD) e valutare la funzione endoteliale. Queste misurazioni non invasive forniranno un quadro più accurato della salute vascolare complessiva prima della formazione di AVF con l'intenzione ultima di informare il medico sulla probabilità di successo o fallimento.

Piano di lavoro

I partecipanti saranno oggetto di una valutazione approfondita dello stato morfologico e funzionale dei vasi degli arti superiori mediante le tecniche presentate nella metodologia dello studio. Il piano di studio prevede l'arruolamento di pazienti, ai quali verrà effettuata una valutazione approfondita dei vasi degli arti superiori. Quindi verrà eseguita la creazione dell'accesso vascolare - fistola artero-venosa per la dialisi. I campioni arteriosi e venosi saranno prelevati durante la chirurgia della fistola artero-venosa. La sua maturazione sarà valutata in modo convenzionale (fistola funzionale che consente la somministrazione di un'adeguata dose di dialisi) nonché utilizzando i criteri menzionati nelle pubblicazioni.

Disegno dello studio Studio prospettico con reclutamento di circa 30 pazienti consecutivi con malattia renale cronica in stadio 4 o 5, che verranno indirizzati per la creazione di accessi vascolari per l'emodialisi.

Inclusione: (1) età >18 anni, (2) malattia renale cronica con velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <20 mL/min/1,73 m2, (3) Sta subendo la creazione di AVF con anastomosi venosa end-to-arteriosa laterale nell'arto superiore.

Esclusione: (1) insufficienza cardiaca di classe funzionale III o IV della New York Heart Association e (2) episodio di evento cardiovascolare o cerebrovascolare o terapia di intervento nei 3 mesi precedenti lo screening. La necessità di qualsiasi procedura interventistica (chirurgia o angioplastica) per correggere una fistola occlusiva o malfunzionante.

Dopo aver ottenuto un consenso informato per partecipare allo studio ogni partecipante sarà testato con misure seguite.

Misure di studio

Le caratteristiche demografiche e cliniche saranno raccolte durante l'intervista (longevità familiare, ricoveri, anamnesi di cannulazione venosa) e sulla base delle cartelle cliniche (eventi cardiaci inclusi studi angiografici, cancro, diabete, malattie delle arterie periferiche, demenza e altre comorbilità. Esame obiettivo focalizzato sulla funzionalità cardiaca (pressione arteriosa in due posizioni, frequenza cardiaca, congestione all'auscultazione e al torace nonché esame di anatomia vascolare con test di Allen (pervietà dell'arco palmare), presenza del polso, pervietà delle vene con e senza stasi.

Studi per immagini

Le condizioni ecografiche del vaso saranno valutate prima della creazione della FAV (flusso nella parte superiore delle braccia, diametro delle arterie e delle vene, possibile stenosi, ecc.) e nel periodo di follow-up (giorno 1, 14, 30). In casi selezionati (anamnesi di precedente cateterizzazione della vena succlavia, circolazione collaterale sviluppata) verrà eseguita la venografia.

Istomorfologia e immunomorfologia dei vasi

I campioni arteriosi e venosi saranno colorati. I seguenti marcatori saranno utilizzati per la valutazione dell'immunomorfologia. Espressione di molecole pro-aterosclerotiche (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) in arteria e vena (sezione di 1-2 mm prelevata durante l'intervento chirurgico) che vengono sottoposte a congelamento immediato. La colorazione tricromica dei campioni di Masson sarà utilizzata per quantificare la fibrosi mediale (collagene) sia dell'arteria che della vena.

Parametri del sangue intero per molecole/cellule circolanti

I campioni di sangue verranno prelevati durante il controllo di routine o prima della sessione di dialisi di routine nei pazienti HD (indicati per il posizionamento di AVF). I campioni saranno raccolti e conservati prima dell'AVF. I seguenti biomarcatori vascolari saranno valutati mediante saggi di immunoassorbimento enzimatico: ADMA e sICAM1, sVCAM1. Per la genotipizzazione del polimorfismo del gene HO-1 verranno prelevati campioni di sangue. Sarà valutato mediante Real Time PCR (campioni di DNA congelato).

RNA leucocitico, siero e isolamento di monociti umani primari

I campioni di sangue per l'isolamento dell'RNA e del siero saranno ottenuti da pazienti ESRD/HD. I campioni di sangue per l'isolamento dell'RNA leucocitico verranno prelevati in provette Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies). L'RNA totale viene isolato con i kit di isolamento dell'RNA Tempus Spin secondo le istruzioni del produttore (Life Technologies). Verranno valutate le trascrizioni di geni correlati ai processi di calcificazione (osteopontina, osteocalcina, RunX2), infiammazione (TNFa, IL6) e aterosclerosi (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1).

Saggi di adesione e trasmigrazione

Un altro test in vitro è progettato per l'adesione/invasione dei monociti THP-1. Verificherà le proprietà aggressive dell'endotelio di infiltrazione dei monociti. Verranno eseguiti l'adesione dei monociti THP-1 ai monostrati endoteliali di HUVEC e tutti i saggi di trasmigrazione.

Test funzionali vascolari

Sono disponibili numerose misure per valutare la funzione vascolare (e prevedere il rischio cardiovascolare) come la dilatazione mediata dal flusso (FMD) o il picco di flusso sanguigno (PBF) dell'arteria brachiale. L'afta epizootica fornisce una valutazione della funzione delle cellule endoteliali macrovascolari. L'endotelio sano rilascia un potente vasodilatatore (ossido nitrico, NO) in risposta allo stress ischemico come l'occlusione della cuffia dell'arteria brachiale. L'afta epizootica è una misura della variazione del diametro dell'arteria brachiale in risposta all'occlusione della cuffia e al successivo rilascio di NO. Mentre l'afta epizootica riflette la capacità di una grande arteria di vasodilatarsi, il successivo cambiamento nel flusso sanguigno che ne consegue rappresenta la salute dei vasi di resistenza periferici o la funzione microvascolare.

Verranno condotti i suddetti test vascolari per valutare la disfunzione endoteliale. L'aumento assoluto del diametro dopo l'ischemia (BAD, diametro dell'arteria brachiale), il picco di flusso sanguigno (PBF) e la dilatazione flusso-mediata (FMD) saranno eseguiti su entrambe le braccia al giorno 0 (pre creazione AVF), e poi al giorno 1, 14-28 (opposto al braccio AVF). La misurazione sarà eseguita secondo il protocollo standard pubblicato per la misurazione dell'afta epizootica utilizzando il dispositivo Aloka alpha 7 USG con sonda lineare Doppler.

Parametri di laboratorio di routine raccolti al basale e durante il follow-up (14-28, 56-60, 90 giorni): Conta ematica completa con particolare attenzione al rapporto neutrofili-linfociti (NLR), fosforo, calcio, PTH, proteina C-reattiva (CRP) ), acido ureico, lipidi (frazioni di colesterolo, trigliceridi).

analisi statistica

Tutti i dati dei partecipanti dal reclutamento e dal follow-up saranno raccolti in un programma per computer appositamente progettato. L'esito primario di questo studio è il successo dell'AVF (brevetto e maturo) a 8 e 14 settimane dopo la creazione. Le caratteristiche basali del paziente, tra cui età, sesso e comorbilità, saranno confrontate tra i pazienti con AVF riuscita e quelli con AVF non riuscita. Le variabili categoriche saranno presentate per frequenza (percentuale) ei confronti saranno effettuati tramite il Chi-quadrato o il test esatto di Fisher. Le distribuzioni sottostanti di variabili continue saranno testate per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk e quindi analizzate con test appropriati. Tutte le analisi saranno eseguite da un laboratorio statistico esterno con referenze elevate. L'expertise statistica professionale è prevista (laboratorio PREST presso l'Istituto Matematico di Wroclaw) con l'utilizzo del pacchetto R e del software STATISTICA 10.