Papel da Adesão de Monócitos e Lesões Vasculares no Sucesso ou Falha do Acesso Vascular em Pacientes Urêmicos (ROMAVAS)

Objetivos do Projeto de Pesquisa

Para pacientes com doença renal crônica progressiva, o tratamento definitivo é a terapia renal substitutiva. Um dos métodos é a hemodiálise, frequentemente escolhida em pacientes acima de 65 anos. de idade. Várias diretrizes de prática clínica recomendam uma fístula arteriovenosa (FAV), em vez de um cateter venoso central ou enxerto arteriovenoso, como o acesso preferencial para a terapia de hemodiálise (HD) de manutenção. Apesar dos esforços para melhorar a colocação de FAV tanto na população incidente quanto na prevalente em hemodiálise, muitos pacientes continuam a diálise por meio de um cateter venoso central, expondo-os a riscos mais elevados de infecção, comorbidade e mortalidade em comparação com o uso de FAV para HD. Além disso, as taxas de falha primária da FAV são relatadas como altas em 20-50% nas séries publicadas, confirmando que o ultrassom não pode informar suficientemente o clínico para prever com precisão o sucesso ou a falha. Devido ao maior risco de falha precoce da FAV, a oferta desse tipo de acesso é questionável em diabéticos, diâmetro arterial/veia desfavorável e idosos. Para realizar a hemodiálise é necessário um acesso vascular que assegure o fluxo sanguíneo adequado. Esse acesso é mais comumente obtido pela criação da conexão vascular entre uma artéria e uma veia no membro superior. Dados recentes de registros europeus e nacionais indicam claramente um grande aumento de pacientes incidentes em diálise acima de 65 anos. Em pacientes idosos com muitas comorbidades e sobrevida preditiva limitada, a decisão de iniciar a diálise, quando e como deve ser cautelosa. Ao escolher o acesso vascular, o problema de não maturação da fístula deve ser levado em consideração. A criação bem-sucedida de um acesso vascular permanente depende da saúde do vaso, das características do paciente e possivelmente de fatores genéticos. Em pacientes com doença renal terminal, os monócitos circulantes são ativados e os monócitos pró-inflamatórios são expandidos. Dados recentes indicam que as condições urêmicas levam os monócitos a diferenciar e interagir com a parede arterial promovendo a aterosclerose. Essa interação pode ser estudada em laboratório testando a atividade inflamatória dos monócitos THP-1 e verificando os marcadores pró-ateroscleróticos e de calcificação na amostra da artéria (obtida durante a criação da FAV).

Hipótese de pesquisa: a ativação dos monócitos e o avanço das lesões vasculares afetam o processo de remodelação (maturação) da fístula arteriovenosa, determina sua usabilidade (funcionalidade). Os investigadores também levantaram a hipótese de que um aumento no conteúdo de colágeno da mídia vascular (fibrose medial) no pré-operatório prejudicaria a dilatação vascular e, assim, limitaria o aumento pós-operatório do diâmetro da fístula arteriovenosa, do fluxo sanguíneo e, finalmente, da maturação da FAV.

Segunda hipótese de trabalho: a idade métrica do paciente com lesões vasculares leves a moderadas não é fator limitante na taxa de sucesso e maturação da FAV.

O principal objetivo do estudo é a avaliação das alterações nos vasos e ativação de monócitos e seu impacto na capacidade de criar AVF e sua usabilidade para hemodiálise. O objetivo secundário deste estudo é realizar avaliações aprimoradas da saúde arterial no pré-operatório e correlacionar essas medições com lesões vasculares. Os investigadores pretendem realizar mapeamento vascular pré-operatório, dilatação mediada por fluxo (FMD) e avaliar a função endotelial. Essas medições não invasivas fornecerão uma imagem mais precisa da saúde vascular geral antes da formação da FAV com a intenção final de informar o clínico quanto à probabilidade de sucesso ou falha.

Plano de trabalho

Os participantes serão submetidos a uma avaliação minuciosa do estado morfológico e funcional dos vasos do membro superior pelas técnicas apresentadas na metodologia do estudo. O plano de estudos prevê o recrutamento de pacientes, cujos vasos dos membros superiores serão avaliados em profundidade. Em seguida, será realizada a confecção do acesso vascular - fístula arteriovenosa para diálise. Amostras arteriais e venosas serão coletadas durante a cirurgia de fístula arteriovenosa. Sua maturação será avaliada de forma convencional (fístula funcional permitindo a administração de dose adequada de diálise) e utilizando critérios citados nas publicações.

Desenho do estudo Estudo prospectivo com recrutamento consecutivo de aproximadamente 30 pacientes com doença renal crônica estágio 4 ou 5, que serão encaminhados para criação de acesso vascular para hemodiálise.

Inclusão: (1) com mais de 18 anos, (2) com doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) <20 mL/min/1,73 m2 , (3) Está passando por criação de FAV com anastomose venosa termino-arterial lateral na extremidade superior.

Exclusão: (1) Insuficiência cardíaca da classe funcional III ou IV da New York Heart Association e (2) Episódio de evento cardiovascular ou cerebrovascular ou recebendo terapia de intervenção nos 3 meses anteriores à triagem. A necessidade de qualquer procedimento intervencionista (cirurgia ou angioplastia) para corrigir uma fístula oclusiva ou com mau funcionamento.

Depois de obter um consentimento informado para participar do estudo, cada participante será testado com as medidas seguidas.

medidas de estudo

As características demográficas e clínicas serão coletadas durante a entrevista (longevidade familiar, internações, história de canulação venosa) e com base nos registros médicos (eventos cardíacos incluindo estudos angiográficos, câncer, diabetes, doenças arteriais periféricas, demência e outras comorbidades). Exame físico focado na função cardíaca (pressão arterial em duas posições, frequência cardíaca, congestão na ausculta e no tórax, bem como exame de anatomia vascular com teste de Allen (perviedade do arco palmar), presença de pulso, perviedade das veias com e sem estase.

Estudos de imagem

A condição ultrassonográfica do vaso será avaliada antes da criação da FAV (fluxo nos braços, diâmetro das artérias e veias, possível estenose, etc.) e no período de acompanhamento (dia 1, 14, 30). Em casos selecionados (história de cateterismo anterior da veia subclávia, desenvolvimento de circulação colateral), a venografia será realizada.

Histomorfologia e imunomorfologia dos vasos

As amostras arteriais e venosas serão coradas. Os seguintes marcadores serão utilizados para avaliação imunomorfológica. Expressão de moléculas pró-ateroscleróticas (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) em artéria e veia (secção de 1-2mm tomada durante a cirurgia) que sofrem congelamento imediato. A coloração tricrômica de Masson das amostras será usada para quantificar a fibrose medial (colágeno) tanto da artéria quanto da veia.

Parâmetros de sangue total para moléculas/células circulantes

Amostras de sangue serão coletadas no controle de rotina ou antes da sessão de diálise de rotina em pacientes em HD (encaminhados para colocação de FAV). As amostras serão coletadas e armazenadas antes do AVF. Os seguintes biomarcadores vasculares serão avaliados por ensaios imunoenzimáticos: ADMA e sICAM1, sVCAM1. Para genotipagem do polimorfismo do gene HO-1 serão coletadas amostras de sangue. Será avaliado por Real Time PCR (amostras congeladas de DNA).

RNA leucocitário, soro e isolamento de monócitos humanos primários

Amostras de sangue para isolamento de RNA e soro serão obtidas de pacientes com ESRD/HD. Amostras de sangue para isolamento de RNA leucocitário serão coletadas em tubos de RNA de sangue Tempus (Life Technologies). O ARN total é isolado com Kits de Isolamento de ARN Tempus Spin de acordo com as instruções do fabricante (Life Technologies). Serão avaliadas transcrições de genes relacionados aos processos de calcificação (osteopontina, osteocalcina, RunX2), inflamação (TNFa, IL6) e aterosclerose (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1).

Ensaios de adesão e transmigração

Outro teste in vitro é projetado para adesão/invasão de monócitos THP-1. Ele testará as propriedades agressivas do endotélio de infiltração de monócitos. A adesão de monócitos THP-1 a monocamadas endoteliais de HUVEC e todos os ensaios de transmigração serão realizados.

Testes Funcionais Vasculares

Várias medidas estão disponíveis para avaliar a função vascular (e prever o risco cardiovascular), como dilatação mediada por fluxo (FMD) ou pico de fluxo sanguíneo (PBF) da artéria braquial. FMD fornece uma avaliação da função das células endoteliais macrovasculares. O endotélio saudável libera um potente vasodilatador (óxido nítrico, NO) em resposta ao estresse isquêmico, como a oclusão do manguito da artéria braquial. FMD é uma medida da mudança no diâmetro da artéria braquial em resposta à oclusão do manguito e subsequente liberação de NO. Considerando que a FMD reflete a capacidade de uma grande artéria de se vasodilatar, a alteração subsequente no fluxo sanguíneo que se segue representa a saúde dos vasos de resistência periféricos ou da função microvascular.

Os testes vasculares mencionados acima serão realizados para avaliar a disfunção endotelial. O aumento absoluto do diâmetro após isquemia (BAD, diâmetro da artéria braquial), pico de fluxo sanguíneo (PBF) e dilatação mediada por fluxo (FMD) será realizado em ambos os braços no dia 0 (pré criação da FAV) e depois no dia 1, 14-28 (oposto ao braço AVF). A medição será realizada de acordo com o protocolo padrão publicado para medição de FMD usando o dispositivo Aloka alpha 7 USG com sonda linear Doppler.

Parâmetros laboratoriais de rotina coletados no início e durante o acompanhamento (14-28, 56-60, 90 dias): hemograma completo com foco na relação neutrófilo-linfócito (NLR), fósforo, cálcio, PTH, proteína C reativa (PCR ), ácido ureico, lípidos (frações de colesterol, triglicéridos).

Análise estatística

Todos os dados de recrutamento e acompanhamento dos participantes serão coletados em um programa de computador especialmente projetado. O resultado primário deste estudo é o sucesso da FAV (patente e madura) em 8 e 14 semanas após a criação. As características basais dos pacientes, incluindo idade, sexo e comorbidades, serão comparadas entre os pacientes com FAV bem-sucedida e aqueles com FAV sem sucesso. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas por frequência (percentual) e as comparações serão feitas por meio do teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Distribuições subjacentes de variáveis ​​contínuas serão testadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk e, em seguida, analisadas com testes apropriados. Todas as análises serão realizadas por laboratório estatístico externo com altas referências. A especialização estatística profissional está planejada (laboratório PREST no Mathematical Institute em Wroclaw) com a utilização do pacote R e do software STATISTICA 10.