Monocytadhæsions og vaskulære læsioners rolle i vaskulær adgangssucces eller fiasko hos uræmiske patienter (ROMAVAS)

Forskningsprojektets mål

For patienter med progressiv kronisk nyresygdom er den endelige behandling en nyreudskiftningsterapi. En af metoderne er hæmodialyse, som hyppigt vælges hos patienter over 65 år. af alder. Adskillige retningslinjer for klinisk praksis anbefaler en arteriovenøs fistel (AVF) snarere end et centralt venekateter eller arteriovenøst ​​graft, som den foretrukne adgang til vedligeholdelseshæmodialyse (HD)-terapi. På trods af bestræbelser på at forbedre placeringen af ​​AVF i både hæmodialyse-hændelsen og den udbredte population, fortsætter mange patienter dialyse gennem et centralt venekateter, hvilket udsætter dem for højere risiko for infektion, komorbiditet og dødelighed sammenlignet med at bruge en AVF til HD. Ydermere er AVF primære fejlrater angiveligt så høje i 20-50 % i publicerede serier, der bekræfter, at ultralyd ikke kan informere klinikeren tilstrækkeligt til nøjagtigt at forudsige succes eller fiasko. På grund af højere risiko for tidlig AVF-svigt er det tvivlsomt at tilbyde denne type adgang hos diabetikere, ugunstig arterie-/venediameter og ældre mennesker. For at udføre hæmodialyse kræves vaskulær adgang, der sikrer tilstrækkelig blodgennemstrømning. En sådan adgang opnås oftest ved at skabe den vaskulære forbindelse mellem en arterie og en vene på overekstremiteterne. Nylige data fra europæiske og nationale registre indikerer tydeligt en enorm stigning i tilfælde af dialysepatienter over 65 år. Hos ældre patienter med mange komorbiditeter og begrænset prædiktiv overlevelse skal beslutningen om at starte dialyse, hvornår og hvordan være forsigtig. Ved valg af vaskulær adgang skal fistel ikke-modningsproblem tages i betragtning. Den vellykkede skabelse af en permanent vaskulær adgang afhænger af karsundhed, patientegenskaber og muligvis genetiske faktorer. Hos patienter med nyresygdom i slutstadiet aktiveres cirkulerende monocytter, og proinflammatoriske monocytter udvides. Nylige data indikerer, at uremiske tilstande driver monocytter til at differentiere og interagere med arterievæggen, hvilket fremmer aterosklerose. Denne interaktion kan studeres i laboratoriet ved at teste inflammatorisk aktivitet af THP-1-monocytter og ved at kontrollere proatherosklerotiske og forkalkningsmarkører i arterieprøven (taget under AVF-oprettelse).

Forskningshypotese: monocytter aktivering og fremskridt af vaskulære læsioner påvirker processen med ombygning (modning) af arteriovenøs fistel, bestemmer dens anvendelighed (funktionalitet). Forskerne antager også, at en stigning i kollagenindholdet i de vaskulære medier (medial fibrose) præoperativt ville forringe vaskulær dilatation og derved begrænse den postoperative stigning i arteriovenøs fisteldiameter, blodgennemstrømning og endelig AVF-modning.

Arbejder anden hypotese: den metriske alder af patient med milde til moderate vaskulære læsioner er ikke begrænsende faktor i AVF succesrate og modning.

Hovedformålet med undersøgelsen er vurdering af ændringer i karrene og monocytaktivering og dets indvirkning på evnen til at skabe AVF og dets anvendelighed til hæmodialyse. Sekundært formål med denne undersøgelse er at udføre forbedrede vurderinger af arteriel sundhed præoperativt og korrelere disse målinger med vaskulære læsioner. Forskerne har til hensigt at udføre præoperativ vaskulær kortlægning, flowmedieret dilatation (FMD) og vurdere endotelfunktionen. Disse ikke-invasive målinger vil give et mere præcist billede af den generelle vaskulære sundhed før AVF-dannelse med den ultimative hensigt at informere klinikeren om sandsynligheden for succes eller fiasko.

Arbejdsplan

Deltagerne vil blive genstand for en grundig evaluering af den morfologiske og funktionelle tilstand af kar i overekstremiteterne ved hjælp af de teknikker, der præsenteres i undersøgelsens metodologi. Undersøgelsesplanen forudser rekruttering af patienter, hvis vil få foretaget en dybdegående vurdering af deres kar i de øvre lemmer. Derefter vil skabelsen af ​​den vaskulære adgang - arteriovenøs fistel til dialyse, blive udført. Arterielle og venøse prøver udtages under arteriovenøs fistelkirurgi. Dets modning vil blive evalueret på en konventionel måde (funktionel fistel, der tillader levering af tilstrækkelig dialysedosis) samt ved at bruge kriterier nævnt i publikationerne.

Studiedesign Prospektivt studie med rekruttering af fortløbende ca. 30 patienter med kronisk nyresygdom stadium 4 eller 5, som vil blive henvist til vaskulær adgang til hæmodialyse.

Inklusion: (1) i alderen >18 år, (2) har kronisk nyresygdom med estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) Er under AVF-oprettelse med venøs ende-til-arteriel sideanastomose i overekstremiteten.

Udelukkelse: (1) Hjertesvigt af New York Heart Association funktionel klasse III eller IV, og (2) Episode af kardio- eller cerebrovaskulær hændelse eller modtagelse af interventionsbehandling inden for 3 måneder før screening. Behovet for enhver interventionel procedure (kirurgi eller angioplastik) for at korrigere en okklusiv eller funktionsfejl fistel.

Efter at have opnået et informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen vil hver deltager blive testet med de fulgte foranstaltninger.

Studieforanstaltninger

Demografiske og kliniske karakteristika vil blive indsamlet under interviewet (familiens levetid, hospitalsindlæggelser, historie med venekanylering) og baseret på medicinske journaler (hjertehændelser, herunder angiografiske undersøgelser, cancer, diabetes, perifere arteriesygdomme, demens og andre følgesygdomme. Fysisk undersøgelse fokuserede på hjertefunktion (blodtryk i to positioner, puls, overbelastning i auskultation og brystkasse samt vaskulær anatomiundersøgelse med Allen-test (gennemsigtighed i håndfladebuen), pulstilstedeværelse, veneåbenhed med og uden stase.

Billeddannelsesundersøgelser

Ultralydstilstanden af ​​karret vil blive evalueret før AVF-oprettelse (overarmsflow, diameter af arterier og vener, mulig stenose osv.) og i opfølgningsperioden (dag 1, 14, 30). I udvalgte tilfælde (historie om tidligere subclavia vene kateterisation, collateral cirkulation udviklet) vil der blive udført venografi.

Histomorfologi og immunomorfologi af karrene

Arterielle og venøse prøver vil blive farvet. Følgende markører vil blive brugt til immunomorfologisk vurdering. Pro-atherosklerotiske molekyler (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) ekspression i arterie og vene (1-2 mm snit taget under operationen), som undergår øjeblikkelig frysning. Massons trichrom-farvning af prøver vil blive brugt til at kvantificere medial fibrose (kollagen) både i arterien og venen.

Fuldblodsparametre for cirkulerende molekyler/celler

Blodprøver vil blive taget ved rutinekontrol eller før rutinedialyse hos HD-patienter (henvist til AVF-placering). Prøver vil blive indsamlet og opbevaret før AVF. Følgende vaskulære biomarkører vil blive vurderet ved hjælp af enzym-linked immunosorbent assays: ADMA og sICAM1, sVCAM1. For HO-1-genpolymorfi vil der blive indsamlet genotype-blodprøver. Det vil blive evalueret ved Real Time PCR (frosne DNA-prøver).

Leukocytisk RNA, serum og isolering af primære humane monocytter

Blodprøver til RNA- og serumisolering vil blive indhentet fra ESRD/HD-patienter. Blodprøver til leukocytisk RNA-isolering vil blive udtaget i Tempus Blood RNA-rør (Life Technologies). Total RNA isoleres med Tempus Spin RNA Isolation Kits i henhold til producentens instruktioner (Life Technologies). Transskriptioner af gener relateret til forkalkning (osteopontin, osteokalcin, RunX2), inflammation (TNFa, IL6) og åreforkalkning (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) processer vil blive vurderet.

Adhæsions- og transmigrationsassays

En anden in vitro test er designet til adhæsion/invasion af THP-1 monocytter. Det vil teste aggressive egenskaber af monocytter infiltration endothelium. Adhæsion af THP-1-monocytter til endoteliale HUVEC-monolag og alle transmigrationsassays vil blive udført.

Vaskulære funktionelle tests

En række foranstaltninger er tilgængelige til at vurdere vaskulær funktion (og forudsige kardiovaskulær risiko), såsom flowmedieret dilatation (FMD) eller peak blood flow (PBF) af brachialisarterien. MKS giver en vurdering af makrovaskulær endotelcellefunktion. Sundt endotel frigiver en potent vasodilator (nitrogenoxid, NO) som reaktion på iskæmisk stress såsom manchetokklusion af brachialisarterien. FMD er et mål for ændringen i brachialisarteriediameteren som reaktion på manchetokklusion og efterfølgende NO-frigivelse. Mens mund- og klovsyge afspejler en stor arteries evne til at vasodilatere, repræsenterer den efterfølgende ændring i blodgennemstrømningen, der følger, sundheden for de perifere modstandskar eller mikrovaskulær funktion.

Ovennævnte vaskulære tests vil blive udført for at vurdere endoteldysfunktion. Den absolutte stigning i diameter efter iskæmi (BAD, brachialis arterie diameter), peak blood flow (PBF) og flow-medieret dilatation (FMD) vil blive udført på begge arme på dag 0 (før AVF oprettelse), og derefter på dag 1, 14-28 (modsat AVF arm). Målingen vil blive udført i henhold til offentliggjort standardprotokol for MKS-måling ved hjælp af Aloka alpha 7 USG-enhed med lineær Doppler-probe.

Rutinemæssige laboratorieparametre indsamlet ved baseline og under opfølgning (14-28, 56-60, 90 dage): Komplet blodtælling med fokus på neutrofil-lymfocytforhold (NLR), fosfor, calcium, PTH, C-reaktivt protein (CRP) ), urinstofsyre, lipider (kolesterolfraktioner, triglycerider).

Statistisk analyse

Alle deltagerdata fra rekruttering og opfølgning vil blive indsamlet i et specielt designet computerprogram. Det primære resultat af denne undersøgelse er AVF-succes (patent og moden) 8 og 14 uger efter oprettelse. Baseline patientkarakteristika inklusive alder, køn og komorbiditeter vil blive sammenlignet mellem patienter med succesfuld AVF og patienter med mislykket AVF. Kategoriske variable vil blive præsenteret efter frekvens (procent), og sammenligninger vil blive foretaget via Chi-square eller Fishers Exact-testen. Underliggende fordelinger af kontinuerte variable vil blive testet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen og derefter analyseret med passende tests. Alle analyser vil blive udført af eksternt statistisk laboratorium med høje referencer. Den professionelle statistiske ekspertise er planlagt (PREST-laboratorium ved Mathematical Institute i Wroclaw) med brug af R-pakke og STATISTICA 10-software.