쇼크 환자의 도파민과 노르에피네프린

소개:

혈압상승제는 일반적으로 급성 순환기 부전 환자의 저혈압을 교정하는 데 사용됩니다. 다양한 알파, 베타 또는 도파민성 수용체 자극은 다른 혈역학 및 대사 효과를 초래할 수 있습니다. 여러 실험 및 인간 연구에서 도파민과 노르에피네프린이 신장, 내장 부위 또는 뇌하수체 축에 대해 서로 다른 영향을 미칠 수 있음이 나타났지만 이러한 발견의 의미는 평가되지 않았습니다. 따라서 두 에이전트가 널리 사용되며 여러 합의 또는 전문가 권장 사항은 여전히 ​​두 에이전트 1,2의 사용을 권장합니다. 관찰 연구에 따르면 도파민과 에피네프린은 노르에피네프린 3보다 높은 사망률과 관련이 있을 수 있습니다. 또한, SOAP 연구의 결과는 도파민이 노르에피네프린보다 높은 사망률과 관련이 있을 수 있지만 다양한 통제되지 않은 요인이 이러한 결과에 영향을 미쳤을 수 있음을 나타냅니다. 따라서 우리는 전향적 무작위 이중 맹검 연구에서 이 문제를 다룰 것입니다. 우리는 두 에이전트가 생존에 비슷한 영향을 미친다고 가정합니다.

연구 설계:

전향적, 무작위, 이중 맹검, 다기관.

환자:

승압제 투여가 필요한 총 1600명의 연속 저혈압 환자.

검정력 계산: SOAP 연구 결과(도파민 사망률 43%, 노르에피네프린 사망률 36%)를 기반으로 양측 분석을 사용하여 계산합니다. 유의한 p 값은 0.05이고 검정력은 80%이며, 765명의 환자는 각 그룹에 필요한 약 40개의 센터를 모집할 예정입니다.

포함 기준:

중심정맥압(CVP) 또는 폐동맥 폐색압(PAOP)이 상승하지 않는 한 적절한 수액 부하(예: 최소 1000mL 결정질 또는 500ml 콜로이드 사용)에도 불구하고 평균 동맥압이 70mmHg 미만 또는 수축기압이 100mmHg 미만 지속 (예. CVP> 12mmHg 또는 PAOP > 14mmHg).

제외:

• 급속 심방 세동(> 160/min) 또는 심실성 빈맥과 같은 심각한 부정맥.
• 뇌사.
• 4시간 이상 동안 도파민, 노르에피네프린, 에피네프린 또는 페닐에프린의 공개 라벨 투여.

동의:

환자는 도파민과 노르에피네프린 공급품 근처에 봉인된 봉투를 사용하여 즉시 무작위 배정됩니다. 환자가 이미 하나의 제제로 치료를 받고 있는 경우, 4시간 이내라면 무작위 배정이 여전히 이루어질 수 있습니다.

가능한 경우 연구에 참여하기 전에 환자로부터 동의를 얻거나 승압 요법을 시작한 후 가능한 한 빨리 친척으로부터 동의를 얻습니다. 실제로 이러한 경우 도파민 또는 노르에피네프린을 사용하여 승압제 요법을 시작해야 하며, 이 두 가지 요법은 현재 동등하게 유효한 첫 번째 선택입니다. 가능한 한 빨리 가장 가까운 친척에게 알리고 동의를 유예할 것입니다. 환자가 회복되고 동의할 수 있는 경우 동의를 얻습니다.

지역 윤리위원회에 따르면 구두 또는 서명된 동의를 얻습니다.

규약:

혈압 목표: 각 단위의 권장 사항에 따라 담당 의사가 정의

혈관활성 약물 투여:

ICU의 프로토콜에 따라 바이알 또는 주사기에 들어 있는 노르에피네프린 또는 도파민 용액의 이중 맹검 투여(바이알 및 주사기 준비에 대해서는 부록 I 및 II 참조). 각 솔루션에는 무작위로 할당된 번호가 표시되며 담당 간호사가 준비합니다. 블라인드 용액의 투여 속도는 저울에 따라 그리고 추정된 체중을 사용하여 결정될 것이다. 맹검 용액의 용량을 늘리거나 줄이기 위한 권장 단계는 2 µg/kg.min에 해당하는 것으로 계산됩니다. 도파민 및 0.02mcg/kg.min 노르에피네프린의 경우 조사자는 긴급 상황에서 이 증분의 배수를 자유롭게 사용할 수 있습니다. 2가지 약제의 최대 용량은 20 µg/kg.min입니다. 도파민 및 0.19mcg/kg.min 노르에피네프린의 경우(이 용량은 평균 동맥 혈압에 유사한 효과가 있는 것으로 나타났습니다 4).

환자가 기준선에서 이미 공개 라벨 승압제로 치료를 받은 경우 맹검액을 빠르게 증액하고 가능하면 공개 라벨 승압제를 줄입니다. 이 오픈 라벨 승압제가 도파민으로 구성되어 있고 블라인드 솔루션 도입 후 이 약제를 완전히 뗀 수 없는 경우 오픈 라벨 도파민은 오픈 라벨 노르에피네프린 주입으로 대체됩니다.

맹검 용액의 최대 용량에 도달하면 노르에피네프린의 개방 라벨 관류를 추가하여 원하는 혈압을 얻을 수 있습니다. 에피네프린 또는 바소프레신은 구조 요법으로만 사용할 수 있습니다. 승압제 제거는 오픈 라벨 노르에피네프린의 제거로 시작되고 맹검 용액의 제거가 뒤따릅니다. 저혈압이 재발하는 경우 맹검 용액을 먼저 재개합니다(2제제의 최대 투여량은 20μg/kg.min임). 도파민 및 0.19mcg/kg.min 노르에피네프린용) 및 필요한 경우 노르에피네프린의 공개 라벨 용액을 추가할 수 있습니다. 승압기의 이유는 이전에 설명한 대로 수행됩니다.

필요한 경우 현지 관행에 따라 심박출량을 최적화하기 위해 도부타민, 도펙사민 및 포스포디에스테라아제 III 억제제를 사용할 수 있습니다.

일반적인 치료 지침:

모든 치료는 현지 지침에 따라 수행됩니다. 진정제, 항생제, 수액, 수혈 역치, 환기 방식의 선택… , 주치의에게 맡길 것입니다. 마찬가지로, 코르티코스테로이드 또는 활성화된 drotrecogin-알파(Xigris)와 같은 제제의 투여가 허용됩니다.

무작위화:

치료 A 또는 B를 할당하기 위해 컴퓨터 생성 목록을 사용하여 참여하는 각 ICU에 대해 블록별로 무작위화하여 약물 공급 근처에 봉인된 봉투에 넣습니다. 각 ICU에는 치료 할당 및 5자리 숫자가 포함된 봉인된 봉투가 제공됩니다. 봉투는 도파민 및 노르에피네프린 용액 준비 담당자가 개봉합니다. 임의의 숫자와 치료 할당은 도파민 및 노르에피네프린 용액 준비 책임자만 사용할 수 있는 숨겨진 책에 기록됩니다. 의사와 다른 간호사는 치료 할당에 대해 눈이 멀게 유지됩니다. 환자의 차트에는 투여 비율과 용액의 희석(단순 또는 이중)만 기록됩니다.

솔루션 준비:

도파민 또는 노르에피네프린 용액은 환자를 담당하는 간호사가 준비합니다. (무작위로 할당된) 5자리 숫자가 가방에 기록됩니다. 솔루션 준비에 대한 자세한 내용은 부록 I 및 II를 참조하십시오. 이러한 용액의 농도는 다양하며 용액 농도의 선택은 담당 의사에게 맡겨집니다.

충격 기간 종료의 정의:

12시간 이상 연구용 약물을 중단할 수 있으면 쇼크가 해결된 것으로 간주됩니다.

종점:

1차 종료점: 28일 생존

보조 끝점:

중환자실 생존 병원 생존 중환자실 내 장기 기능 장애의 중증도(SOFA 점수 5) 중환자실 체류 기간, 승압제 사용 시간(혈압제 없는 날), 기계 환기(인공호흡기 없는 날) 및 신대체(신대체 없는 날) 효능 저혈압을 교정하기 위한 도파민의 혈역학적 영향 / 도부타민 또는 기타 수축촉진제의 동시 사용 내성: 부정맥(심실 빈맥, 심실 세동 및 심방 세동 발생), 심근 괴사, 피부 괴사, 사지 또는 원위 사지 허혈.

2차 감염 발생 목표혈압이 결과에 미치는 영향

측정 변수:

48시간 동안 6시간마다 수집한 다음 5일까지 8시간마다 데이터 수집

혈역학 변수:

온도, 수축기 및 이완기 동맥압, 심박수, 중심정맥압.

폐동맥 카테터가 장착된 환자의 경우: 폐 수축기 및 확장기 압력, 폐동맥 폐색 압력, 심박출량.

심박출량을 측정할 수 있는 장치가 장착된 환자의 경우: 심박출량, 혈관외 폐수 및 전체 이완기말 용적(가능한 경우)

생물학적 변수:

동맥 및 혼합 정맥(또는 폐동맥 카테터를 사용할 수 없는 경우 중심 정맥) 혈액 가스.

혈관작용제 용량: 시험 약물, 오픈 라벨 혈관작용제(노르에피네프린, 에피네프린, 바소프레신, 도부타민)

데이터는 처음 7일 동안 매일 수집한 다음 14일, 21일 및 28일에 수집합니다.

헤모글로빈, 혈소판, 백혈구 수, APTT, 포도당 수치, 요소, 크레아티닌, 나트륨, 칼륨, GOT, GPT, CPK, LDH, PAL, 빌리루빈, 아밀라제, 리파제, CRP, 젖산염, PCT(있는 경우) 환기의 종류 및 상태) 체액균형(In/Out) 미생물 데이터 및 항생제 치료

처음 7일 동안 그리고 14일, 21일 및 28일 동안 매일 SOFA 점수 계산 및 연구에 입학 및 포함 시 APACHE II 6 및 SAPS II 점수 계산.

통계:

A/ 중간 분석: 포함된 환자 100명마다 순차적 분석, 두 치료 간에 28일 생존에 유의미한 차이가 있거나 무익한 경우 연구를 조기 중단할 수 있습니다.

B/ 최종 분석:

치료 의도 분석 Kaplan-Meier 곡선(로그 순위 테스트 포함)을 사용하여 ICU 및 28일 생존뿐만 ​​아니라 승압제 요법(라벨 및 오픈 라벨 약물 모두에 대해) 및 ICU 체류 기간을 평가합니다.

분산 분석 후 모든 연속 변수에 대한 Bonferroni 보정 및 범주 변수에 대한 카이 제곱을 사용한 t-테스트.

p< 0.05에서 유의성.

C/ 추가 및 하위 그룹 분석:

• 소그룹 분석은 패혈성 쇼크, 심장성 쇼크 및 기타 모든 유형의 쇼크로 예정되어 있습니다.
• 부정맥에 대해 제외된 환자를 고려하기 위해 프로토콜 분석에 따라.
• 혈관작용제 투여량에 따른 하위군 분석(시험약만, 시험+개방약)

참조:

1. American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine의 태스크포스. 패혈증이 있는 성인 환자에서 패혈증의 혈역학적 지원을 위한 실습 매개변수. 크리티컬 케어 메드 1999; 27:639-660.
2. 빈센트 J-L. 패혈성 쇼크에서 혈역학적 지원. 인텐시브 케어 메드 2001; 27:S80-S92
3. 마틴 C, Viviand X, Leone M, Thirion X. 패혈성 쇼크의 결과에 대한 노르에피네프린의 효과. 크리티컬 케어 메드 2000; 28:2758-2765.
4. Marik PE, Mohedin M. 과동적 패혈증에서 전신 및 내장 산소 이용에 대한 도파민과 노르에피네프린의 대조 효과. JAMA 1994; 272:1354-1357.
5. Vincent JL, Moreno J, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H 등. SOFA(패혈증 관련 장기 부전 평가) 점수는 장기 기능 장애/부전을 설명합니다. 인텐시브 케어 메드 2000; 22:707-710.
6. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: 질병 분류 시스템의 중증도. 크리티컬 케어 메드 1985; 13:818-829.