Dopamiini ja norepinefriini shokkipotilailla

Esittely:

Vasopressoreja käytetään yleisesti hypotension korjaamiseen potilailla, joilla on akuutti verenkiertohäiriö. Niiden vaihteleva alfa-, beeta- tai dopaminergisen reseptorin stimulaatio voi johtaa erilaisiin hemodynaamisiin ja metabolisiin vaikutuksiin. Useat kokeelliset ja ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että dopamiinilla ja norepinefriinillä voi olla erilaisia ​​vaikutuksia munuaisiin, splanchniseen alueeseen tai aivolisäkkeen akseliin, mutta näiden löydösten vaikutuksia ei ole arvioitu. Siksi molempia aineita käytetään laajalti, ja useat konsensus- tai asiantuntijasuositukset suosittelevat edelleen molempien aineiden käyttöä 1,2. Havaintotutkimuksessa on raportoitu, että dopamiini ja epinefriini voivat liittyä korkeampaan kuolleisuuteen kuin norepinefriini 3. Lisäksi SOAP-tutkimuksen tulokset osoittivat, että dopamiini saattaa liittyä korkeampaan kuolleisuuteen kuin noradrenaliini, mutta useat hallitsemattomat tekijät ovat saattaneet vaikuttaa näihin tuloksiin. Siksi käsittelemme tätä kysymystä prospektiivisessa, satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa. Oletamme, että molemmilla aineilla on samanlaiset vaikutukset eloonjäämiseen.

Tutkimuksen suunnittelu:

Tulevaisuus, satunnaistettu, kaksoissokko, monikeskus.

Potilaat:

Yhteensä 1600 peräkkäistä hypotensiota sairastavaa potilasta, jotka vaativat vasopressoreiden antamista.

Tehon laskenta: Laskelma perustuu SOAP-tutkimuksen tuloksiin (kuolleisuus 43 % dopamiinilla ja 36 % norepinefriinillä), käyttäen kaksipuolista analyysiä, merkittävä p-arvo 0,05 ja teho 80 %, 765 potilasta on tarvitaan jokaisessa ryhmässä. Rekrytoidaan noin 40 keskusta.

Sisällyttämiskriteerit:

Keskimääräinen valtimopaine alle 70 mmHg tai systolinen paine alle 100 mmHg säilyy riittävästä nestekuormituksesta huolimatta (esimerkiksi vähintään 1000 ml kristalloidia tai 500 ml kolloidia), ellei keskuslaskimopaine (CVP) tai keuhkovaltimon tukkeutunut paine (PAOP) ole kohonnut (esimerkiksi. CVP> 12 mmHg tai PAOP > 14 mmHg).

Poikkeukset:

• Vakava rytmihäiriö, kuten nopea eteisvärinä (> 160/min) tai kammiotakykardia.
• Aivojen kuolema.
• Dopamiinin, norepinefriinin, epinefriinin tai fenyyliefriinin avoin annostelu yli 4 tuntia.

Suostumus:

Potilaat satunnaistetaan välittömästi käyttämällä sinetöityjä kirjekuoria, jotka asetetaan lähelle dopamiinia ja norepinefriiniä. Jos potilasta hoidetaan jo yhdellä lääkkeellä, satunnaistaminen voi silti tapahtua edellyttäen, että se on 4 tunnin sisällä.

Suostumus hankitaan potilaalta ennen tutkimukseen tuloa, mikäli mahdollista, tai lähiomaiselta mahdollisimman pian vasopressorihoidon aloittamisen jälkeen. Tällaisissa tapauksissa vasopressorihoito tulisikin aloittaa, joko dopamiinilla tai norepinefriinillä, ja nämä kaksi hoitoa ovat tällä hetkellä yhtä päteviä ensimmäisiä vaihtoehtoja. Mahdollisimman pian lähiomaisille ilmoitetaan ja suostumus lykätään. Jos potilas toipuu ja pystyy antamaan suostumuksensa, suostumus hankitaan.

Paikallisen eettisen toimikunnan mukaan hankitaan suullinen tai allekirjoitettu suostumus.

Protokolla:

Verenpainetavoite: määrittelee vastaava lääkäri kunkin yksikön suositusten mukaisesti

Vasoaktiivisten lääkkeiden antaminen:

Norepinefriinin tai dopamiinin liuoksen kaksoissokkoanto joko injektiopulloissa tai ruiskuissa teho-osaston protokollan mukaisesti (katso liitteet I ja II injektiopullon ja ruiskun valmisteet). Jokainen ratkaisu merkitään satunnaisesti jaetulla numerolla, ja vastaavat sairaanhoitajat valmistelevat sen. Sokkoliuoksen antonopeus määritetään asteikon mukaan ja arvioitua ruumiinpainoa käyttäen. Suositeltujen vaiheiden lisäämiseksi tai vähentämiseksi sokkoliuoksen annosten lasketaan vastaavan 2 µg/kg.min dopamiinille ja 0,02 mcg/kg.min norepinefriinin osalta tutkija voi hätätapauksessa käyttää tämän lisäyksen kerrannaisia. Kahden aineen enimmäisannos on 20 µg/kg.min dopamiinille ja 0,19 mcg/kg.min norepinefriinille (näillä annoksilla on osoitettu olevan samanlaisia ​​vaikutuksia keskimääräiseen valtimoverenpaineeseen 4).

Jos potilasta hoidetaan jo lähtötilanteessa avoimilla vasopressoreilla, sokkoliuosta lisätään nopeasti ja, jos mahdollista, avovasopressorin määrää vähennetään. Jos tämä avoin vasopressori koostui dopamiinista ja jos tätä ainetta ei voida täysin vieroittaa sokkoliuoksen lisäämisen jälkeen, avoin dopamiini korvataan avoimella norepinefriini-infuusiolla.

Kun sokkoliuoksen suurin annos on saavutettu, voidaan lisätä avoin norepinefriinin perfuusio halutun verenpaineen saavuttamiseksi. Epinefriiniä tai vasopressiiniä voidaan käyttää vain pelastushoitona. Vasopressoriaineiden vieroitus aloitetaan vieroittamalla avoimen leiman norepinefriinistä, jota seuraa sokkoliuoksen vieroitus. Jos hypotensio uusiutuu, sokkoliuosta jatketaan ensin (maksimiannos kahdella lääkkeellä on 20 µg/kg.min dopamiinille ja 0,19 mcg/kg.min norepinefriinille) ja tarvittaessa voidaan lisätä norepinefriinin avoin liuos. Vasopressorien vieroitus suoritetaan edellä kuvatulla tavalla.

Dobutamiinia, dopeksamiinia ja fosfodiesteraasi III:n estäjiä voidaan käyttää tarvittaessa sydämen minuuttitilavuuden optimointiin paikallisten käytäntöjen mukaisesti.

Yleiset terapeuttiset ohjeet:

Kaikki hoidot suoritetaan paikallisten ohjeiden mukaan. Rauhoittavien aineiden, antibioottien, nesteiden, verensiirtokynnyksen, hengitystapojen,…. , jää hoitaville lääkäreille. Samoin kortikosteroidien tai drotrekogiini-alfa-aktivoidun (Xigris) kaltaisten aineiden antaminen on sallittua.

Satunnaistaminen:

Satunnaistaminen lohkoittain jokaiselle osallistuvalle tehoosastolle käyttämällä tietokoneella luotua luetteloa hoidon A tai B osoittamiseen, ja ne laitetaan suljetuissa kirjekuorissa lääketarvikkeiden lähelle. Jokaisessa teho-osastossa on saatavilla suljetut kirjekuoret, joissa on hoitojako ja viisinumeroinen numero. Kirjekuoren avaa dopamiini- ja norepinefriiniliuosten valmistuksesta vastaava henkilö. Satunnaisluku ja hoitojako kirjoitetaan piilotettuun kirjaan, joka on vain dopamiini- ja norepinefriiniliuosten valmistuksesta vastaavan henkilön käytettävissä. Lääkärit ja muut sairaanhoitajat pidetään sokeina hoidon jakamisesta. Potilaskaavioihin kirjoitetaan vain antonopeus ja liuoksen laimennus (yksinkertainen tai kaksinkertainen).

Liuosten valmistus:

Dopamiinin tai norepinefriinin liuokset valmistaa potilaasta vastaava sairaanhoitaja. Viisinumeroinen numero (satunnaistettu) kirjoitetaan pussiin. Katso liitteet I ja II saadaksesi lisätietoja liuosten valmistamisesta. Näitä liuoksia on tarjolla eri pitoisuuksina, liuoksen pitoisuuden valinta jätetään vastaavan lääkärin tehtäväksi.

Sokkijakson lopun määritelmä:

Shokin katsotaan parantuneen, kun tutkimuslääkkeen käyttö voidaan keskeyttää yli 12 tunniksi.

Päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste: 28 päivän eloonjääminen

Toissijaiset päätepisteet:

Tehohoitoyksikön eloonjääminen Sairaalassa eloonjääminen Elinten toimintahäiriön vakavuus teho-osastolla (SOFA-pisteet 5) Tehohoitoosaston kesto, vasopressoreihin käytetty aika (vasopressorivapaat päivät), koneellisessa ventilaatiossa (hengitysvapaat päivät) ja munuaisten korvaamiseen (munuaisen korvaamattomat päivät) Teho dopamiinin verenpaineen korjaamiseksi Hemodynaamiset vaikutukset / dobutamiinin tai muiden inotrooppisten aineiden samanaikainen käyttö Toleranssi: rytmihäiriöt (kammiotakykardian, kammiovärinän ja eteisvärinän ilmaantuvuus), sydännekroosi, ihonekroosi, raajan tai distaalisen raajan iskemia.

Toissijaisten infektioiden esiintyminen Tavoiteverenpaineen vaikutus lopputulokseen

Mitatut muuttujat:

Tiedot kerätään 6 tunnin välein 48 tunnin ajan ja sitten 8 tunnin välein 5. päivään asti

Hemodynaamiset muuttujat:

Lämpötila, systolinen ja diastolinen valtimopaine, syke, keskuslaskimopaine.

Keuhkovaltimon katetrilla varustetuilla potilailla: keuhkojen systolinen ja diastolinen paine, keuhkovaltimon tukkeutunut paine, sydämen minuuttitilavuus.

Potilailla, jotka on varustettu sydämen minuuttitilavuuden mittaavilla laitteilla: sydämen minuuttitilavuus, ekstravaskulaarinen keuhkovesi ja globaalit loppudiastoliset tilavuudet (jos saatavilla)

Biologiset muuttujat:

Valtimo- ja sekalaskimo (tai keskuslaskimo, jos keuhkovaltimon katetria ei ole saatavilla) verikaasut.

Vasoaktiivisten aineiden annokset: koelääke, avoimet vasoaktiiviset lääkkeet (norepinefriini, epinefriini, vasopressiini, dobutamiini)

Päivittäin kerättävät tiedot ensimmäisten 7 päivän ajan ja sitten päivinä 14, 21 ja 28:

Hemoglobiini, verihiutaleet, valkosolujen määrä, APTT, glukoositasot, urea, kreatiniini, natrium, kalium, GOT, GPT, CPK, LDH, PAL, bilirubiini, amylaasi, lipaasi, CRP, laktaatti, PCT (jos saatavilla) Hengityselinten sairaudet ( ventilaation tyyppi ja tila) Nesteen tasapaino (sisään/ulos) Mikrobiologiset tiedot ja antibioottihoito

APACHE II 6- ja SAPS II -pisteiden laskeminen sisäänpääsyn ja tutkimukseen sisällyttämisen yhteydessä sekä SOFA-pisteiden laskeminen päivittäin ensimmäisten 7 päivän ajan ja sitten päivinä 14, 21 ja 28.

Tilastot:

A/ Välianalyysi: peräkkäinen analyysi joka 100. potilasta, joka mahdollistaa tutkimuksen ennenaikaisen lopettamisen, jos kahden hoidon välillä on merkittävä ero 28 päivän eloonjäämisessä tai jos se on turhaa.

B/ Lopullinen analyysi:

Aikomus hoitaa analyysi Kaplan-Meier-käyriä (log-rank-testillä) käytetään teho-osaston ja 28 päivän eloonjäämisen sekä vasopressorihoidon (sekä leimattujen että avoimien lääkkeiden) ja teho-osastolla oleskelun kestojen arvioimiseen.

Varianssianalyysi, jota seuraa t-testi Bonferroni-korjauksella kaikille jatkuville muuttujille ja chi-neliöllä kategorisille muuttujille.

Merkitys p < 0,05.

C/ Lisä- ja alaryhmäanalyysi:

• Alaryhmän analyysi on suunniteltu septisen sokin, kardiogeenisen shokin ja kaikkien muiden sokkien osalta.
• Protokollan mukainen analyysi, jotta voidaan ottaa huomioon potilaat, jotka on suljettu pois rytmihäiriöiden vuoksi.
• Alaryhmäanalyysi vasoaktiivisten aineiden annoksen mukaan (vain koelääkkeet ja koe sekä avoimet lääkkeet)

Viitteet:

1. Task Force of American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Käytännön parametrit sepsiksen hemodynaamiseen tukemiseen aikuisilla sepsispotilailla. Crit Care Med 1999; 27:639-660.
2. Vincent J-L. Hemodynaaminen tuki septisessä shokissa. Tehohoito Med 2001; 27:S80-S92
3. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Norepinefriinin vaikutus septisen shokin lopputulokseen. Crit Care Med 2000; 28:2758-2765.
4. Marik PE, Mohedin M. Dopamiinin ja norepinefriinin vastakkaiset vaikutukset systeemiseen ja splanchniseen hapen käyttöön hyperdynaamisessa sepsisessä. JAMA 1994; 272:1354-1357.
5. Vincent JL, Moreno J, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et ai. SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) -pistemäärä, joka kuvaa elinten toimintahäiriötä tai vajaatoimintaa. Tehohoito Med 2000; 22:707-710.
6. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: taudin vakavuusluokitusjärjestelmä. Crit Care Med 1985; 13:818-829.