PACE-PC: 청소년 비만의 일차 진료 관리

청소년기의 비만이 점점 더 만연해지고 있습니다. 30년 전 12-19세 청소년의 비만 유병률은 약 6%였습니다. 1980년에서 1994년 사이에 체질량 지수(BMI) > 95%로 정의된 과체중/비만 기준을 충족하는 어린이 및 청소년의 수가 미국에서 100% 증가했습니다(Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). 아동 비만의 유병률 증가는 모든 연령, 성별 및 민족 분류에서 보편적이었습니다. 2002년 기준으로 미국에서 청소년의 16% 이상이 비만이며(Ogden et al., 2002) 이 문제는 국가의 일부 지역에서 훨씬 더 중요합니다. 예를 들어, California Center for Public Health Advocacy(2002)는 체질량 지수(BMI)가 95번째 백분위수보다 큰 5, 7, 9학년(10세 및 15세)의 비율이 다음과 같다고 보고했습니다. 17.3% - 36%는 다니는 학교에 따라 다릅니다. 전반적인 아동 비만은 점점 더 국가에서 가장 중요한 건강 문제 중 하나로 인식되고 있습니다(IOM, 2004).

비만은 뇌, 폐, 심장, 간, 췌장, 내장, 신장 및 골격을 포함한 신체의 모든 부분에 영향을 미칩니다. 결과적으로 비만 기준을 충족하는 어린이는 심각한 건강 문제의 위험이 있습니다. 과체중인 어린이들 사이에서도 삶의 질이 낮은 것으로 나타났습니다(Schwimmer et al., 2003). 청소년 비만은 또한 성인 비만의 중요한 예측 인자입니다(Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). 과체중 성인의 약 1/3이 20세 이전에 과체중입니다. 병적 비만 성인의 훨씬 더 많은 비율이 아동기에 비만이 되었습니다(Rimm & Rimm, 1976). 과체중 청소년은 소아 비만이 성인기까지 지속될 위험이 가장 높은 소아 그룹입니다(Whitaker et al., 1997).

암, 수명, 심혈관 질환(CVD), CVD 위험 요인, 당뇨병, 비만, 골다공증, 면역 기능 및 정신 건강. 미국인을 위한 식이 지침(USDHHS, 2005)과 영국 보건 교육 당국의 최신 지침에서는 청소년에게 매일 60분의 PA를 권장합니다(Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). 미국의 전국 조사 데이터에 따르면 소년기 소년의 약 2/3와 소녀기 소녀의 약 1/2이 활발한 활동에 대한 성인의 권장 사항을 충족하고 있지만(Pate et al., 1994), 객관적인 측정은 40% 미만을 시사합니다. 의 10대가 60분 지침을 충족하고 있습니다(Pate et al., 2002). 여성, 고령 청소년, 소수 민족 및 불우한 청소년은 이 권장 사항을 충족할 가능성이 훨씬 적습니다(USDHHS, 1998).

불량한 식습관은 비만 발병뿐만 아니라 미국의 세 가지 주요 사망 원인인 CHD, 암 및 뇌졸중의 알려진 위험 요소입니다. 연구에 따르면 과일과 채소가 풍부하고 지방이 적은 식단이 이러한 만성 질환을 예방하는 데 중요하며 USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS 및 AHA에서 권장합니다(USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). 전국 조사에서 지난 수십 년 동안 총 지방과 포화 지방의 평균 칼로리 비율이 감소했음을 나타내지만 CDC는 2000년에 2세 이상 개인의 38%만이 총 지방 섭취 권장 사항을 충족했으며 이 중 41%가 권장 사항을 충족했다고 추정했습니다. 개인은 포화 지방 섭취 권장 사항을 충족했습니다. 단순한 식이 제한은 성공적인 체중 조절과 관련이 없으며(NAS, 1991) 영양적으로 부적절한 식단을 초래할 수도 있습니다. 따라서 총 에너지 섭취를 제한하는 것에만 초점을 맞추는 것보다 영양 밀도가 높은 식단을 장려하는 것이 중요합니다. 에너지 섭취.

비만은 만성 건강 상태입니다(WHO, 1998). 따라서 동반이환 개발 및 식별에 특히 주의를 기울여 장기적인 의료 관리가 적절합니다. IOM(Institute of Medicine)에 따르면 일차 진료는 "대부분의 개인 의료 요구 사항을 해결하고, 환자와의 지속적인 파트너십을 개발하고, 가족의 맥락에서 진료하는 임상의가 통합되고 접근 가능한 의료 서비스를 제공하는 것입니다. 및 커뮤니티"(IOM, 1996)." 다양한 연구에서 1차 의료를 평가했으며 1차 의료가 접근 가능하고 포괄적이며 조정되고 적절하게 전달되는 종단적 의료를 제공한다는 사실을 발견했습니다(Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). 1차 의료는 "메디컬 홈"이라고 불립니다. American Academy of Pediatrics(AAP)(1992, p. 251)는 "메디컬 홈"(영유아, 어린이 및 청소년 보호와 관련하여)을 다음과 같이 설명합니다. 인정 많은"; "기본적으로 소아 치료의 모든 측면을 관리하거나 용이하게 할 수 있는 의사가 제공하거나 감독합니다"; 그리고 "아동과 가족에게 알려져야 하고 상호 책임과 신뢰 관계를 발전시킬 수 있어야 하는" 의사를 포함합니다. 따라서 소아과 의사, 가정의 및 1차 진료 분야의 다른 사람들은 어린이의 비만 치료를 도울 수 있는 많은 기회를 가지고 있습니다.

어린이와 청소년은 다른 연령대에 비해 의사를 방문하는 빈도는 적지만 접촉 횟수는 광범위합니다. 과체중 청소년은 과체중이 아닌 아동에 비해 주치의를 방문할 가능성이 훨씬 더 높습니다(Gauthier et al., 2000). 또한, 청소년들은 의료 서비스 제공자와 체중 문제를 논의하고자 하는 의지와 욕구를 나타냈습니다(Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

미국심장협회(American Heart Association)와 미국당뇨병협회(American Diabetes Association)는 예방적 건강검진 동안 비만을 포함하여 수정 가능한 관상동맥질환 위험 요인에 대한 일차 진료 상담을 옹호합니다(ADA, 2001; Grundy et al., 1997). 루이지애나에서 두 개의 1차 진료 실습에서 수행된 최근 연구에서(Huang et al., 2004), 체중 감량에 대한 1차 진료의 상담은 환자들에게 호평을 받았으며 비만의 부정적인 건강 영향에 대한 환자의 이해를 높이는 데 효과적이었습니다. 그러나 이 연구에서 확인된 것은 1차 진료의를 위한 체중 관리 전략에 대한 지침이 충분하지 않다는 것입니다. 이 결핍에 대한 잠재적인 이유는 다음과 같습니다. 불충분한 의사의 자신감, 지식 및 상담 기술, 시간, 자원 부족 및 영양사의 활용 부족은 식이, 신체 활동 및 체중 감량에 대한 부적절한 상담에 기여합니다(Yeager et al., 1996). 식이요법, 운동, 체중 감량에 대한 의사 상담의 범위와 내용은 부적절합니다(Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). 이는 건강한 식습관에 관한 의사와 환자의 상호작용이 식습관 개선(USPSTF, 2002)과 체중 감소(Nawaz, 2000)를 가져오는 변화에 영향을 미친다는 사실을 고려할 때 실망스럽습니다.

그 잠재력을 감안할 때 아동기 비만에 대한 일차 의료 개입에 대한 연구가 거의 수행되지 않았다는 것은 놀라운 일입니다. 우리가 아는 한, Saelens et al., 200의 연구는 청소년의 체중 조절 관리를 위한 일차 진료 기반 행동 치료 프로그램을 평가하는 유일한 연구입니다. 한 시범 연구는 1차 진료 환경에서 저혈당 지수 식이요법을 1차 진료 기반 요법으로 도입할 가능성을 평가했습니다(Young et al., 2004). 예비 데이터가 유망하지만 이 치료법은 비만과 관련된 영양 문제만 해결합니다.

만성 질환에 대한 단계적 치료 계획은 얼마 동안 옹호되었습니다(Black et al., 1984; Brownell, 1992). 일반적으로 이 전략은 모든 개인에게 가장 먼저 사용되는 최소 집중, 최소 비용 및 최소 위험 접근 방식을 사용하는 단계별 전략입니다. 무반응자만 다음 가장 집중적인 단계로 진행하고 피험자가 반응하지 않으면 개입 강도가 추가로 증가합니다.

대부분의 단계적 치료 접근 방식은 위에서 설명한 단계별 치료 방법을 모델로 하지만 미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF)와 NHLBI가 옹호하는 현재 모델은 모든 환자가 가장 집중적인 치료부터 시작하는 단계적 치료 접근 방식을 고수합니다. 환자가 자기 효능감과 자기 관리 기술을 습득함에 따라 덜 집중적인 상호 작용이 뒤따르는 단계. 고강도(월간 대면 접촉 이상), 중강도(매월 대면 접촉) 및 저강도(월간 대인 접촉 미만) 중재에 대한 17건의 무작위 통제 시험에 대한 USPSTF 검토 비만의 경우(McTigue et al., 2003) 가장 효과적인 치료 방법은 치료 첫 3개월 이내에 2~3가지 요소(영양 교육, 식이 및 운동 상담, 행동 전략)를 결합한 고강도 치료였습니다. 이러한 방법은 1년 추적 방문에서 3~5kg 범위의 체중 감량을 달성할 수 있었습니다. 또한 NHLBI 비만 관리 권장 사항(NHLBI, 2000)은 치료 첫 6개월 동안 규칙적이고 빈번한 의학적 후속 조치를 한 후 방문 횟수를 줄이도록 권장합니다. 체중 관리는 NHLBI에서 강조하는 중요한 원칙으로, 이 "유지 관리 기간"(무기한 계속될 수 있음) 동안 체중 감소의 회복을 방지하기 위해 지속적인 치료 양식을 권장합니다. 정기적인 후속 조치가 포함된 구조화된 치료 프로그램은 장기적인 체중 감소 및 유지를 개선합니다(Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

지금까지의 연구에 따르면 1차 진료 기반의 "단계별" 진료 모델이 적합하며 인구 규모에서 체중 감량을 촉진하는 데 효과적일 수 있습니다.

요컨대, 제안된 연구는 문헌의 몇 가지 공백을 채우는 데 도움이 될 것입니다. 다음에 대해 알려진 것이 거의 없습니다.

• 1차 진료 소아과 의사, 가정의 및 "일선" 임상 환경의 다른 사람들이 비만 청소년 환자에게 성공적으로 개입할 수 있도록 하는 방법. 많은 지리적 영역에서 청소년 비만에 대한 대체 개입(예: 전문 치료 또는 지역사회 기반 프로그램)이 존재하지 않거나 접근하기 어려울 수 있습니다. 따라서 일차 진료 임상의의 역할이 훨씬 더 중요할 수 있습니다.
• 18세 미만 개인을 위한 모든 유형의 비만 개입. 이 건강 문제의 유병률 증가는 이 집단의 치료에 관한 의학적 지식을 훨씬 능가합니다.
• PACE-PC와 같은 개입이 비만 청소년의 인체 측정, 대사, 생리 및 행동 측정 및 결과에 미치는 영향. 중재가 비만과 관련된 주요 건강 관련 요인을 변경하는 방식과 변경하지 않는 방식을 이해하는 것은 소아 비만의 전체 분야에 매우 중요합니다.
• PACE-PC와 같은 다채널 단계적 치료 프로그램을 통해 비만 치료에 대한 순응도 및 관련 결과를 개선할 수 있습니다. 특히 만성 치료 모델의 요소를 포함하는 소아 비만에 대한 단계적 치료 접근법에 대한 문헌에는 보고된 바가 없습니다.
• 1년 간의 복합 개입으로 인한 체중 변화가 덜 집중적인 유지 관리 개입을 통해 추가로 1년 동안 지속될 수 있는지 여부. 체중 감량 후 체중 상태를 유지하는 것은 매우 어렵습니다. 이를 달성하기 위한 방법을 탐색하는 것이 중요합니다.
• 비만 청소년을 위한 PACE-PC와 같은 개입의 비용 효율성. 이 개입이 일반화되려면 고용주나 의료 비용의 위험에 처한 다른 단체 또는 소비자 자신이 기꺼이 비용을 지불해야 합니다. PACE-PC의 비용 효율성에 대한 지식 증가는 이러한 당사자들이 내린 결정에 영향을 미칠 것입니다.