PACE-PC: Primary Care Management of Adolescent Obesity

Fedme i ungdomsårene blir stadig mer utbredt. For 30 år siden var prevalensen av fedme blant ungdom i alderen 12-19 år omtrent 6 %. Mellom 1980 og 1994 økte antallet barn og ungdom som oppfyller kriteriene for overvekt/fedme, som definert av en kroppsmasseindeks (BMI) > 95 % for barn av samme alder og kjønn, med 100 % i USA (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). Den økte forekomsten av fedme hos barn har vært universell i alle alders-, kjønns- og etnisitetsklassifiseringer. Fra og med år 2002 er over 16 % av ungdommene overvektige i USA (Ogden et al., 2002), og dette problemet er enda viktigere i utvalgte regioner av landet. For eksempel rapporterte California Center for Public Health Advocacy, (2002), at prosentandelen av 5., 7. og 9. klassinger (i alderen 10 og 15 år) som hadde en kroppsmasseindeks (BMI) større enn 95. persentilen varierte fra 17,3 % - 36 % avhengig av skolegang. Generell fedme hos barn blir i økende grad anerkjent som et av landets viktigste helseproblemer (IOM, 2004).

Overvekt påvirker alle deler av kroppen, inkludert hjernen, lungene, hjertet, leveren, bukspyttkjertelen, tarmene, nyrene og skjelettet. Følgelig er barn som oppfyller kriteriene for fedme utsatt for alvorlige helseproblemer. Det er også vist lavere livskvalitet blant barn som er overvektige (Schwimmer et al., 2003). Fedme hos ungdom er også en betydelig prediktor for fedme hos voksne (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Omtrent 1/3 av overvektige voksne er overvektige før fylte 20 år. En enda større prosentandel av sykelig overvektige voksne ble overvektige som barn (Rimm & Rimm, 1976). Overvektige ungdommer er den pediatriske gruppen som har høyest risiko for å opprettholde fedme hos barn i voksen alder (Whitaker et al., 1997).

Det er sterke bevis på helsefordelene ved fysisk aktivitet (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004) inkludert forbedringer i risiko for kreft, lang levetid, hjerte- og karsykdommer (CVD), CVD risikofaktorer, diabetes, fedme, osteoporose, immunforsvar. funksjon og psykisk helse. Nyere retningslinjer fra Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) og United Kingdom Health Education Authority anbefaler 60 minutter med daglig PA for ungdom (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Selv om nasjonale undersøkelsesdata i USA indikerer at omtrent to tredjedeler av ungdomsgutter og omtrent halvparten av ungdomsjenter oppfyller en voksenorientert anbefaling for kraftig aktivitet (Pate et al., 1994), tyder objektive mål på mindre enn 40 % av tenåringer oppfyller 60-minutters retningslinjen (Pate et al., 2002). Kvinner, eldre ungdom, minoriteter og vanskeligstilte ungdom er enda mindre sannsynlig å oppfylle denne anbefalingen (USDHHS, 1998).

Dårlig kostholdsadferd er en kjent risikofaktor for utvikling av fedme, så vel som for landets tre ledende dødsårsaker: CHD, kreft og hjerneslag. Forskning støtter at en diett rik på frukt og grønnsaker og lite fett er viktig for å forebygge disse kroniske sykdommene, og er anbefalt av USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS og AHA (USDA, 1991; USDA) , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Selv om nasjonale undersøkelser indikerer en nedgang i den gjennomsnittlige andelen kalorier fra totalt og mettet fett de siste tiårene, estimerte CDC i 2000 at bare 38 % av individene 2 år og eldre oppfylte anbefalingen for totalt fettinntak og 41 % av disse individer oppfylte anbefalingen for inntak av mettet fett. Enkel diettrestriksjon har ikke vært assosiert med vellykket vektkontroll (NAS, 1991) og kan til og med resultere i et ernæringsmessig utilstrekkelig kosthold. Derfor, i stedet for kun å fokusere på å begrense det totale energiinntaket, er det viktig å fremme en diett som er næringstett: høy i grønnsaker, frukt, korn og annen fiberrik plantemat, men likevel lite fett, på et gitt nivå av energiinntak.

Overvekt er en kronisk helsetilstand (WHO, 1998). Som sådan er langsiktig medisinsk behandling hensiktsmessig, med spesiell oppmerksomhet på komorbiditetsutvikling og identifisering. I følge Institute of Medicine (IOM) er primæromsorg "tilveiebringelse av integrerte, tilgjengelige helsetjenester av klinikere som er ansvarlige for å imøtekomme et stort flertall av personlige helsetjenester, utvikle et vedvarende partnerskap med pasienter og praktisere innenfor familiesammenheng. og fellesskap" (IOM, 1996)." Ulike studier har evaluert primærhelsetjenesten og funnet at primærhelsetjenesten gir tilgjengelig, omfattende, koordinert, adekvat kommunisert, longitudinell helsetjeneste (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Primærhelsetjenesten har blitt kalt "medisinsk hjem"; og American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, s. 251) beskriver det "medisinske hjemmet" (med hensyn til omsorg for spedbarn, barn og ungdom) som: "tilgjengelig, kontinuerlig, omfattende, familiesentrert, koordinert og medfølende"; "levert eller ledet av leger som er i stand til å administrere eller tilrettelegge i det vesentlige alle aspekter av pediatrisk omsorg"; og involverer leger som «bør være kjent for barnet og familien og i stand til å utvikle et forhold med gjensidig ansvar og tillit». Barneleger, familieleger og andre i primærhelsetjenesten har således mange muligheter til å bistå med fedmebehandling hos barn.

Selv om barn og unge oppsøker lege sjeldnere enn andre aldersgrupper, er kontaktmengden omfattende. Overvektige ungdommer kan ha enda større sannsynlighet for å besøke sin fastlege sammenlignet med ikke-overvektige barn (Gauthier et al., 2000). I tillegg har ungdom vist en vilje og et ønske om å diskutere vektproblemer med helsepersonell (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

American Heart Association og American Diabetes Association tar til orde for rådgivning i primærhelsetjenesten for modifiserbare risikofaktorer for koronararteriesykdom, inkludert fedme, under forebyggende helseundersøkelser (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). I en nylig studie utført i to primærpleiepraksiser i Louisiana (Huang et al., 2004), ble rådgivning fra primærhelsepersonell om vekttap godt mottatt av pasienter og effektiv for å øke pasientenes forståelse av den negative helseeffekten av fedme. Imidlertid ble også identifisert i denne studien mangelen på tilstrekkelig veiledning om vektkontrollstrategier for primærhelsepersonell. Potensielle årsaker til denne mangelen inkluderer: utilstrekkelig legens selvtillit, kunnskap og veiledningsevner, samt mangel på tid, ressurser og underbruk av dietister bidrar til utilstrekkelig rådgivning om kosthold, fysisk aktivitet og vekttap (Yeager et al., 1996) Omfanget og innholdet av legerådgivning om kosthold, trening og vekttap er utilstrekkelig (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Dette er nedslående gitt det faktum at lege-pasient-interaksjoner angående sunne kostholdsvaner har vist seg å påvirke endringer som resulterer i forbedrede spisevaner (USPSTF, 2002) og vekttap (Nawaz, 2000).

Gitt potensialet, er det overraskende hvor lite forskning som er utført på primærhelsetjenesteintervensjoner for fedme i barndommen. Så vidt vi vet, er en studie av Saelens et al., 200 den eneste studien til dags dato som evaluerer et primærhelsebasert atferdsterapiprogram for vektkontroll hos ungdom. En pilotstudie evaluerer muligheten for å introdusere en diett med lav glykemisk indeks i primærhelsetjenesten som en primærhelsebasert terapi (Young et al., 2004). Mens foreløpige data er lovende, tar denne behandlingen kun for seg ernæringsmessige problemer forbundet med fedme.

Den trinnvise behandlingsordningen for kronisk sykdom har vært forfektet i noen tid (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Vanligvis er denne strategien en opptrapping med den minst intensive, minst kostbare og minst farlige tilnærmingen som brukes først med alle individer. Bare ikke-responderere går videre til det neste mest intensive trinnet, etterfulgt av ytterligere økninger i intervensjonsintensitet hvis forsøkspersonene ikke svarer.

Mens de fleste trinnvise behandlingstilnærminger er modellert etter den ovenfor beskrevne opptrappingsmetoden, følger den nåværende modellen som fremmes av United States Preventive Services Task Force (USPSTF) og NHLBI en nedtrappingstilnærming der alle pasienter begynner med de mest intensive. trinn etterfulgt av mindre intensive interaksjoner ettersom pasienter får selveffektivitet og selvledelsesevner. I USPSTF-gjennomgangen av 17 randomiserte kontrollerte studier av intervensjoner med høy intensitet (mer enn månedlig ansikt-til-ansikt-kontakt), middels intensitet (månedlig ansikt-til-ansikt-kontakt) og lav-intensitet (mindre enn månedlig mellommenneskelig kontakt). for fedme (McTigue et al., 2003) var de mest effektive behandlingsmetodene av høy intensitet som kombinerte to til tre komponenter (ernæringsopplæring, kostholds- og treningsveiledning og atferdsstrategier) i løpet av de første 3 månedene av behandlingen. Disse metodene var i stand til å oppnå vekttap fra 3 til 5 kilo ved ett års oppfølgingsbesøk. I tillegg oppfordrer NHLBI-anbefalingene til fedmebehandling (NHLBI, 2000) regelmessig og hyppig medisinsk oppfølging i løpet av de første 6 månedene av behandlingen etterfulgt av en nedtrappet besøksfrekvensplan. Vektkontroll er et viktig prinsipp som understrekes av NHLBI, som oppmuntrer til fortsatt terapeutiske modaliteter i løpet av denne "vedlikeholdsperioden" (som kan fortsette på ubestemt tid) for å forhindre at man går ned i vekt. Strukturerte behandlingsprogrammer med regelmessig oppfølging forbedrer langsiktig vekttap og vedlikehold (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Forskning til dags dato tyder på at en primæromsorgsbasert "nedtrappet" omsorgsmodell er velsmakende og kan være effektiv for å fremme vekttap på en befolkningsskala.

I sum vil den foreslåtte studien bidra til å fylle flere hull i litteraturen: Det er svært lite kjent om:

• Hvordan gjøre det mulig for barneleger i primærhelsetjenesten, familieleger og andre i "frontlinje" kliniske settinger å lykkes med å intervenere med sine overvektige ungdomspasienter. I mange geografiske områder kan alternative intervensjoner for fedme hos ungdom (f.eks. spesialistbehandling eller lokalsamfunnsbaserte programmer) enten være fraværende eller vanskelig tilgjengelige. Dermed kan rollen til primærhelsepersonell være enda viktigere.
• Fedmetiltak av alle typer for personer under 18 år. Økningen i forekomsten av dette helseproblemet overgår langt medisinsk kunnskap om behandling i denne populasjonen.
• Virkningen av en intervensjon som PACE-PC på antropometriske, metabolske, fysiologiske og atferdsmessige mål og resultater hos overvektige ungdommer. Å forstå hvordan intervensjoner gjør og ikke endrer viktige helserelaterte faktorer assosiert med fedme er avgjørende for det generelle feltet for pediatrisk fedme.
• Hvorvidt etterlevelse av, og utfall assosiert med, fedmebehandling kan forbedres gjennom et flerkanals, trinnvis pleieprogram som PACE-PC. Det er ingen rapporter i litteraturen om trinnvise omsorgstilnærminger til pediatrisk fedme, spesielt de som inkluderer elementer fra den kroniske omsorgsmodellen.
• Hvorvidt vektendring forårsaket av ett år med en multimodal intervensjon kan opprettholdes i et ekstra år gjennom en mindre intensiv vedlikeholdsintervensjon. Opprettholdelse av vektstatus etter vekttap er svært vanskelig. Det er viktig å utforske metoder for å oppnå dette.
• Kostnadseffektiviteten til intervensjoner som PACE-PC for overvektige ungdommer. Hvis denne intervensjonen skal bli generalisert, må noen være villige til å betale for den, enten arbeidsgivere eller andre enheter med risiko for helseutgifter, eller forbrukerne selv. Økt kunnskap om kostnadseffektiviteten til PACE-PC vil informere beslutninger tatt av disse partene.