PACE-PC: Primary Care Management of Adolescent Obesity

Liikalihavuus murrosiässä on yleistymässä. Kolmekymmentä vuotta sitten liikalihavuuden esiintyvyys 12–19-vuotiaiden nuorten keskuudessa oli noin 6 %. Vuosina 1980-1994 niiden lasten ja nuorten määrä, jotka täyttävät ylipainon/lihavuuden kriteerit, jotka on määritelty kehon massaindeksillä (BMI) > 95 % samaa ikää ja sukupuolta oleville lapsille, kasvoi 100 % Yhdysvalloissa (Ogden). , Flegal, Carroll et ai., 2002). Lasten liikalihavuuden lisääntyminen on ollut yleistä kaikissa ikä-, sukupuoli- ja etnisissä luokitteluissa. Vuodesta 2002 lähtien yli 16 % nuorista on lihavia Yhdysvalloissa (Ogden et al., 2002), ja tämä ongelma on vieläkin tärkeämpi tietyillä maan alueilla. Esimerkiksi California Center for Public Health Advocacy (2002) raportoi, että 5., 7. ja 9. luokkalaisten (10 ja 15-vuotiaat) prosenttiosuus, joiden painoindeksi (BMI) oli suurempi kuin 95. prosenttipiste, vaihteli 17,3 % - 36 % riippuen opiskelusta. Lasten yleinen liikalihavuus tunnustetaan yhä enemmän yhdeksi maan tärkeimmistä terveysongelmista (IOM, 2004).

Liikalihavuus vaikuttaa kaikkiin kehon osiin, mukaan lukien aivot, keuhkot, sydän, maksa, haima, suoli, munuaiset ja luuranko. Näin ollen lapset, jotka täyttävät lihavuuden kriteerit, ovat vaarassa saada vakavia terveysongelmia. Myös ylipainoisten lasten elämänlaatu on huonompi (Schwimmer et al., 2003). Nuorten liikalihavuus on myös merkittävä aikuisten liikalihavuuden ennustaja (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Noin 1/3 ylipainoisista aikuisista on ylipainoisia ennen 20 vuoden ikää. Vielä suurempi prosenttiosuus sairaalloisesti lihavista aikuisista lihavui lapsena (Rimm & Rimm, 1976). Ylipainoiset nuoret ovat lapsiryhmä, jolla on suurin riski lasten liikalihavuuden jatkumiselle aikuisikään asti (Whitaker et al., 1997).

Fyysisen aktiivisuuden terveyshyödyistä on vahvaa näyttöä (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), mukaan lukien syöpäriskin, pitkäikäisyyden, sydän- ja verisuonitautien (CVD), sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden, diabeteksen, liikalihavuuden, osteoporoosin, immuunijärjestelmän paraneminen. toimintakykyä ja mielenterveyttä. Amerikkalaisten ruokavalioohjeiden (USDHHS, 2005) ja Yhdistyneen kuningaskunnan terveyskasvatusviranomaisen uudemmat ohjeet suosittelevat 60 minuuttia päivittäistä PA-harjoitusta nuorille (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Vaikka USA:n kansalliset tutkimustiedot osoittavat, että noin kaksi kolmasosaa teini-ikäisistä pojista ja noin puolet teini-ikäisistä tytöistä täyttää aikuisille suunnatun suosituksen voimakkaasta aktiivisuudesta (Pate et al., 1994), objektiivisten mittareiden mukaan alle 40 prosenttia teini-ikäisistä täyttää 60 minuutin ohjerajan (Pate et al., 2002). Naiset, vanhemmat nuoret, vähemmistöt ja heikommassa asemassa olevat nuoret täyttävät tämän suosituksen vielä harvemmin (USDHHS, 1998).

Huono ruokavaliokäyttäytyminen on tunnettu riskitekijä liikalihavuuden kehittymiselle sekä maan kolmelle yleisimmälle kuolinsyylle: sepelvaltimotautiin, syöpään ja aivohalvaukseen. Tutkimus tukee sitä, että hedelmiä ja vihanneksia sisältävä ja vähärasvainen ruokavalio on tärkeä näiden kroonisten sairauksien ehkäisyssä, ja sitä suosittelevat USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS ja AHA (USDA, 1991; USDA 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et ai., 1991; AHA, 1988). Vaikka kansalliset tutkimukset osoittavat, että kalorien keskimääräinen osuus kokonais- ja tyydyttyneistä rasvoista on laskenut viime vuosikymmeninä, CDC arvioi vuonna 2000, että vain 38 % yli 2-vuotiaista täytti rasvan kokonaissaannin suosituksen ja 41 % näistä. henkilöt täyttivät tyydyttyneiden rasvojen saannin suosituksen. Yksinkertaista ruokavalion rajoitusta ei ole yhdistetty onnistuneeseen painonhallintaan (NAS, 1991), ja se voi jopa johtaa ravitsemuksellisesti riittämättömään ruokavalioon. Sen sijaan, että keskittyisi vain kokonaisenergiansaannin rajoittamiseen, on tärkeää edistää ravintopitoista ruokavaliota: runsaasti vihanneksia, hedelmiä, viljoja ja muita kuitupitoisia kasviperäisiä ruokia, mutta kuitenkin vähän rasvaa tietyllä tasolla. energian saanti.

Liikalihavuus on krooninen sairaus (WHO, 1998). Sellaisenaan pitkäaikainen lääketieteellinen hoito on tarkoituksenmukaista kiinnittäen erityistä huomiota komorbiditeetin kehittymiseen ja tunnistamiseen. Lääketieteen instituutin (IOM) mukaan perusterveydenhuolto on "integroitujen, helposti saatavilla olevien terveydenhuoltopalvelujen tarjoamista kliinikoilta, jotka ovat vastuussa suurimmasta osasta henkilökohtaisista terveydenhuoltotarpeista, jatkuvan kumppanuuden kehittämisestä potilaiden kanssa ja harjoittamisesta perheen puitteissa. ja yhteisö" (IOM, 1996)." Useat tutkimukset ovat arvioineet perusterveydenhuoltoa ja osoittaneet, että perusterveydenhuolto tarjoaa saatavilla olevaa, kattavaa, koordinoitua, riittävästi kommunikoitua pitkittäistä terveydenhuoltoa (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Perusterveydenhuoltoa on kutsuttu "lääkärikodiksi". ja American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, s. 251) kuvailee "lääketieteellistä kotia" (koskien imeväisten, lasten ja nuorten hoitoa) seuraavasti: "pääsy, jatkuva, kattava, perhekeskeinen, koordinoitu ja myötätuntoinen"; "toimittaneet tai johtaneet lääkärit, jotka pystyvät hallitsemaan tai helpottamaan olennaisesti kaikkia lastenhoidon näkökohtia"; ja lääkäreitä, joiden "täytyisi olla lapsen ja perheen tuttuja ja kyettävä kehittämään molemminpuolisen vastuun ja luottamuksen suhde". Siten lastenlääkäreillä, perhelääkäreillä ja muilla perusterveydenhuollossa on monia mahdollisuuksia auttaa lasten liikalihavuuden hoidossa.

Vaikka lapset ja nuoret käyvät lääkärissä harvemmin kuin muut ikäryhmät, kontaktien määrä on laaja. Ylipainoiset nuoret saattavat olla jopa todennäköisemmin käymässä perusterveydenhuollon lääkärissä kuin ei-ylipainoiset lapset (Gauthier et al., 2000). Lisäksi nuoret ovat osoittaneet halukkuutta ja halua keskustella paino-asioista terveydenhuollon tarjoajan kanssa (Hodgson et ai., 1986; Marks et ai., 1983).

American Heart Association ja American Diabetes Association puoltavat perusterveydenhuollon neuvontaa muunnettavissa olevien sepelvaltimotaudin riskitekijöiden, mukaan lukien liikalihavuuden, osalta ennaltaehkäisevien terveystarkastusten aikana (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). Äskettäisessä tutkimuksessa, joka tehtiin kahdessa perusterveydenhuollossa Louisianassa (Huang et al., 2004), perusterveydenhuollon ammattilaisten painonpudotusneuvonta otettiin hyvin vastaan ​​potilaiden keskuudessa, ja se lisäsi potilaiden ymmärrystä liikalihavuuden negatiivisista terveysvaikutuksista. Tässä tutkimuksessa havaittiin kuitenkin myös riittävien ohjeiden puute painonhallintastrategioista perusterveydenhuollon ammattilaisille. Mahdollisia syitä tähän puutteeseen ovat: riittämätön lääkärin luottamus, tiedot ja neuvontataidot sekä ajan ja resurssien puute ja ravitsemusterapeuttien vajava käyttö vaikuttavat riittämättömään ruokavalioon, fyysiseen aktiivisuuteen ja painonpudotukseen liittyvään neuvontaan (Yeager et al., 1996) Lääkärin ruokavaliota, liikuntaa ja painonpudotusta koskevan neuvonnan laajuus ja sisältö ovat riittämättömiä (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Tämä on masentavaa, kun otetaan huomioon, että lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen terveellisten ruokailutottumusten suhteen on osoitettu vaikuttavan muutoksiin, jotka johtavat ruokailutottumusten paranemiseen (USPSTF, 2002) ja painonpudotukseen (Nawaz, 2000).

Kun otetaan huomioon sen mahdollisuudet, on yllättävää, kuinka vähän tutkimusta on tehty lapsuuden liikalihavuuden hoitotoimenpiteistä. Tietojemme mukaan Saelensin et al., 200 tekemä tutkimus on tähän mennessä ainoa tutkimus, jossa on arvioitu perusterveydenhuoltoon perustuvaa käyttäytymisterapiaohjelmaa nuorten painonhallintaan. Eräässä pilottitutkimuksessa arvioidaan mahdollisuutta ottaa matalan glykeemisen indeksin ruokavalio perusterveydenhuollossa perushoitoon perustuvana hoitona (Young et al., 2004). Vaikka alustavat tiedot ovat lupaavia, tämä hoito käsittelee vain liikalihavuuteen liittyviä ravitsemusongelmia.

Kroonisten sairauksien vaiheittaista hoitoa on suositeltu jo jonkin aikaa (Black et ai., 1984; Brownell, 1992). Yleensä tämä strategia on askel-up strategia, jossa on vähiten intensiivinen, halvin ja vähiten vaarallinen lähestymistapa, jota käytetään ensin kaikkien yksilöiden kanssa. Vain reagoimattomat etenevät seuraavaan intensiivisimpään vaiheeseen, jota seuraa interventiointensiteetin lisääminen, jos koehenkilöt eivät reagoi.

Vaikka useimmat vaiheittaiset hoitomenetelmät on mallinnettu edellä kuvatun vaiheittainen menetelmän mukaan, nykyinen malli, jota USPSTF (USPSTF) ja NHLBI puoltavat, noudattaa vaiheittaista lähestymistapaa, jossa kaikki potilaat aloittavat intensiivisimmästä. vaihe, jota seuraa vähemmän intensiivinen vuorovaikutus, kun potilaat saavat itsetehokkuutta ja itsehallintataitoja. USPSTF-katsauksessa 17 satunnaistetusta kontrolloidusta kokeesta korkean intensiteetin (useammin kuin kuukausittainen kasvokkainen kosketus), keskiintensiteetin (kuukausittainen kasvokkainen kosketus) ja matalan intensiteetin (vähemmän kuin kuukausittainen henkilökohtainen kontakti) interventioihin. liikalihavuuden hoidossa (McTigue et al., 2003) tehokkaimmat hoitomenetelmät olivat korkean intensiteetin hoitomenetelmiä, joissa yhdistettiin kaksi tai kolme komponenttia (ravitsemuskasvatus, ruokavalio- ja liikuntaneuvonta sekä käyttäytymisstrategiat) hoidon kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. Näillä menetelmillä pystyttiin saavuttamaan painonpudotusalueet 3–5 kiloa vuoden seurantakäynnillä. Lisäksi NHLBI:n liikalihavuuden hallintasuositukset (NHLBI, 2000) rohkaisevat säännölliseen ja toistuvaan lääketieteelliseen seurantaan hoidon ensimmäisten kuuden kuukauden aikana, minkä jälkeen käyntitiheyden kapeneva aikataulu. Painonhallinta on tärkeä NHLBI:n korostama periaate, joka rohkaisee jatkamaan terapeuttisia menetelmiä tämän "huoltojakson" aikana (joka voi jatkua loputtomiin), jotta estetään menetetyn painon palautuminen. Strukturoidut hoito-ohjelmat säännöllisellä seurannalla parantavat pitkän aikavälin painonpudotusta ja ylläpitoa (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Tähän mennessä tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että perusterveydenhuoltoon perustuva "asteittain alennettu" hoitomalli on miellyttävä ja voi olla tehokas painonpudotuksen edistämisessä väestön mittakaavassa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ehdotettu tutkimus auttaa täyttämään useita aukkoja kirjallisuudessa: Aiheesta tiedetään hyvin vähän:

• Kuinka saada perusterveydenhuollon lastenlääkärit, perhelääkärit ja muut "etulinjan" kliinisissä tiloissa toimimaan onnistuneesti liikalihavien nuorten potilaiden kanssa. Monilla maantieteellisillä alueilla vaihtoehtoisia hoitomuotoja nuorten liikalihavuuden hoitoon (esim. erikoishoito tai yhteisöpohjaiset ohjelmat) ei ehkä ole olemassa tai niitä on vaikea saada. Siten perusterveydenhuollon kliinikon rooli voi olla vieläkin tärkeämpi.
• Kaikenlaiset liikalihavuustoimenpiteet alle 18-vuotiaille. Tämän terveysongelman yleisyyden lisääntyminen ylittää huomattavasti lääketieteellisen tiedon hoidosta tässä väestössä.
• PACE-PC:n kaltaisen intervention vaikutus antropometrisiin, metabolisiin, fysiologisiin ja käyttäytymismittareihin ja tuloksiin liikalihavilla nuorilla. Ymmärtäminen, kuinka interventiot vaikuttavat ja eivät muuta lihavuuteen liittyviä keskeisiä terveyteen liittyviä tekijöitä, on ratkaisevan tärkeää lasten liikalihavuuden yleisen alan kannalta.
• Voiko liikalihavuuden hoitoon sitoutumista ja siihen liittyviä tuloksia parantaa monikanavaisella, vaiheittaisella hoito-ohjelmalla, kuten PACE-PC. Kirjallisuudessa ei ole raportteja lasten liikalihavuuden vaiheittaisista hoitomenetelmistä, etenkään sellaisista, jotka sisältävät kroonisen hoitomallin elementtejä.
• Voiko yhden vuoden multimodaalisen toimenpiteen aiheuttamaa painonmuutosta ylläpitää vielä vuoden verran vähemmän intensiivisen huoltotoimenpiteen avulla. Painon tilan ylläpitäminen painonpudotuksen jälkeen on erittäin vaikeaa. Menetelmien tutkiminen tämän saavuttamiseksi on tärkeää.
• Interventioiden, kuten PACE-PC:n, kustannustehokkuus liikalihaville nuorille. Jos tämä interventio yleistyy, jonkun on oltava valmis maksamaan siitä, joko työnantajien tai muiden terveydenhuoltokulujen riskialttiiden tahojen tai kuluttajien itsensä. Lisääntynyt tieto PACE-PC:n kustannustehokkuudesta tulee vaikuttamaan näiden osapuolten tekemiin päätöksiin.