PACE-PC: 思春期の肥満のプライマリケア管理

青年期の肥満はますます蔓延しています。 30 年前、12 歳から 19 歳の若者の肥満有病率は約 6% でした。 1980 年から 1994 年の間に、米国では、同じ年齢および性別の子供の体格指数 (BMI) > 95% によって定義される過体重/肥満の基準を満たす子供および青少年の数が 100% 増加しました (オグデン) 、Ｆｌｅｇａｌ、Ｃａｒｒｏｌら、２００２）。 小児肥満の有病率の増加は、あらゆる年齢、性別、民族の分類において普遍的です。 2002 年の時点で、米国では青少年の 16% 以上が肥満であり (Ogden et al., 2002)、この問題は国内の一部の地域ではさらに重要になっています。 たとえば、カリフォルニア公衆衛生擁護センター (2002) は、95 パーセンタイルを超える体格指数 (BMI) を持つ 5 年生、7 年生、および 9 年生 (10 歳と 15 歳) の割合が以下の範囲であると報告しました。 17.3% ～ 36%（出身校に応じて） 全体的な小児肥満は、国内で最も重要な健康問題の 1 つであるとますます認識されています (IOM、2004)。

肥満は、脳、肺、心臓、肝臓、膵臓、腸、腎臓、骨格を含む体のあらゆる部分に影響を与えます。 その結果、肥満の基準を満たす子供は深刻な健康上の問題を引き起こすリスクがあります。 太りすぎの子供たちの生活の質は低いことも示されています (Schwimmer et al., 2003)。 青年期の肥満は成人肥満の重要な予測因子でもあります (Clark & Lauer、1993; Mossberg、1989)。 太りすぎの成人の約 1/3 は 20 歳になる前に太りすぎです。 病的肥満の成人のさらに多くの割合が子供の頃に肥満になった(Rimm & Rimm、1976)。 過体重の若者は、小児期の肥満が成人期まで持続するリスクが最も高い小児グループである(Whitaker et al., 1997)。

がん、長寿、心血管疾患（CVD）、CVD危険因子、糖尿病、肥満、骨粗鬆症、免疫力の改善など、身体活動の健康上の利点については強力な証拠がある（USDHHS、1996年; Biddle et al.、2004年）。機能と精神的健康。 アメリカ人の食事ガイドライン (USDHHS、2005) と英国保健教育庁による最近のガイドラインでは、青少年に毎日 60 分間の PA を推奨しています (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001)。 米国の全国調査データは、思春期の男子の約 3 分の 2 と思春期の女子の約 2 分の 1 が、成人向けの活発な活動に関する推奨事項を満たしていることを示していますが (Pate et al., 1994)、客観的な測定では 40% 未満が示唆されています。の十代の若者が 60 分のガイドラインを満たしています (Pate et al., 2002)。 女性、高齢の青少年、少数派、恵まれない若者は、この推奨事項を満たす可能性がさらに低い(USDHHS、1998)。

不適切な食事行動は、肥満の発症だけでなく、国の 3 つの主な死因である CHD、癌、脳卒中に対する既知の危険因子です。 これらの慢性疾患の予防には、果物と野菜が豊富で低脂肪の食事が重要であることが研究によって裏付けられており、USDA、USDHHS、公衆衛生局、NRC、NHLBI、NCI、ACS、および AHA によって推奨されています (USDA、1991; USDA) 、1992; 国家研究評議会、1989; NHLBI、1990; NHLBI、1991; NCI、1991; Weinhouse et al.、1991; AHA、1988）。 全国調査では、過去数十年にわたって総脂肪と飽和脂肪によるカロリーの平均割合が減少していることが示されているが、CDCは2000年に、2歳以上の人のわずか38％が総脂肪摂取量の推奨値を満たしており、そのうちの41％が推奨値を満たしていると推定した。個人は飽和脂肪摂取量の推奨事項を満たしていました。 単純な食事制限は体重管理の成功とは関係がなく(NAS, 1991)、栄養的に不十分な食事になる可能性さえあります。 したがって、総エネルギー摂取量を制限することのみに焦点を当てるのではなく、野菜、果物、穀物、その他の繊維が豊富な植物性食品を多く含み、一定のレベルで脂肪が少ない、栄養価の高い食事を促進することが重要です。エネルギー摂取量。

肥満は慢性的な健康状態です (WHO、1998)。 したがって、併存疾患の発症と特定に特に注意を払った長期的な医学的管理が適切です。 Institute of Medicine (IOM) によると、プライマリ・ケアとは、「個人の医療ニーズの大部分に対応し、患者との持続的なパートナーシップを築き、家族の状況の中で実践する責任を負う臨床医による、統合されたアクセス可能な医療サービスの提供」です。とコミュニティ」（IOM、1996）。 さまざまな研究でプライマリ・ヘルスケアが評価されており、プライマリ・ケアはアクセスしやすく、包括的で、調整され、十分にコミュニケーションがとれた縦断的なヘルスケアを提供することがわかっています（Flocke、1997; Safran et al.、1998; Starfield、1998）。 一次医療は「医療現場」と呼ばれてきました。また、米国小児科学会 (AAP) (1992、p. 251) は、「医療施設」(乳児、児童、青少年のケアに関して) を次のように説明しています。思いやりがある」。 「小児医療の本質的にあらゆる側面を管理または促進できる医師によって実施または指示される」。そして、「子供と家族にそのことを知ってもらい、相互の責任と信頼関係を築くことができる」医師が関与する必要がある。 したがって、小児科医、家庭医、その他のプライマリケアに携わる人々には、小児の肥満治療を支援する機会が数多くあります。

小児と青少年は他の年齢層に比べて医師の診察を受ける頻度は低いものの、接触の量は広範囲に及びます。 太りすぎの若者は、太っていない子供たちと比較して、かかりつけ医を訪れる可能性がさらに高い可能性があります(Gauthier et al., 2000)。 さらに、青少年は体重の問題について医療提供者と話し合う意欲と願望を示している(Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983)。

米国心臓協会と米国糖尿病協会は、予防的健康診断の際に、肥満などの修正可能な冠動脈疾患の危険因子に対するプライマリケアカウンセリングを提唱しています（ADA、2001年、Grundy et al.、1997）。 ルイジアナ州の 2 つのプライマリケア実践で行われた最近の研究 (Huang et al., 2004) では、プライマリケア従事者の減量に関するカウンセリングは患者に好評であり、肥満の健康への悪影響についての患者の理解を高めるのに効果的でした。 しかし、この研究では、プライマリケア従事者に対する体重管理戦略に関する十分なガイダンスが欠如していることも明らかになりました。 この欠乏の潜在的な理由としては、医師の信頼、知識、カウンセリングスキルが不十分であること、時間やリソースが不足していること、栄養士の活用が不十分であることが、食事、身体活動、減量に関するカウンセリングが不十分であることが挙げられます（Yeager et al., 1996）。食事、運動、減量に関する医師のカウンセリングの範囲と内容は不十分である(Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000)。 健康的な食習慣に関する医師と患者の相互作用が、食習慣の改善（USPSTF、2002）や体重減少（Nawaz、2000）をもたらす変化に影響を与えることが示されているという事実を考えると、これは落胆させるものである。

その可能性を考えると、小児期の肥満に対するプライマリケア介入に関する研究がほとんど行われていないことは驚くべきことである。 私たちの知る限り、Saelens et al., 200 による研究は、これまでのところ、青少年の体重管理のためのプライマリケアに基づく行動療法プログラムを評価した唯一の研究です。 あるパイロット研究では、プライマリケアベースの治療としてプライマリケアの現場に低血糖指数食を導入する実現可能性を評価している（Young et al., 2004）。 予備データは有望ですが、この治療法は肥満に関連する栄養上の問題にのみ対処します。

慢性疾患に対する段階的治療計画がしばらく提唱されてきた（Black et al., 1984; Brownell, 1992）。 通常、この戦略はステップアップ戦略であり、最初にすべての個人に対して使用される、最も集中的でなく、費用もかからず、危険性も最も低いアプローチです。 反応しなかった者のみが次に最も集中的なステップに進み、被験者が反応しない場合は介入強度がさらに増加し​​ます。

ほとんどの段階的な治療アプローチは上記の段階的な治療法に基づいてモデル化されていますが、米国予防サービス特別委員会 (USPSTF) と NHLBI によって提唱されている現在のモデルは、すべての患者が最も集中的な治療から始める段階的な治療法を堅持しています。このステップに続いて、患者が自己効力感と自己管理スキルを獲得するにつれて、それほど集中的ではない相互作用が続きます。 USPSTFによる、高強度（月1回の対面接触以上）、中強度（月1回の対面接触）、および低強度（月1回の対人接触未満）介入に関する17件のランダム化対照試験のレビュー肥満の場合（McTigue et al., 2003）、最も効果的な治療法は、治療開始から最初の 3 か月以内に 2 ～ 3 つの要素（栄養教育、食事と運動のカウンセリング、行動戦略）を組み合わせた強度の高いものでした。 これらの方法により、1年間のフォローアップ訪問時に3〜5キログラムの範囲の体重減少を達成することができました。 さらに、NHLBI の肥満管理に関する推奨事項 (NHLBI、2000) では、治療開始から最初の 6 か月間は定期的かつ頻繁に医学的フォローアップを行い、その後徐々に来院頻度を減らしていくスケジュールを奨励しています。 体重管理はNHLBIによって強調されている重要な原則であり、減少した体重の回復を防ぐために、この「維持期間」（無期限に続く可能性があります）中に治療法を継続することを奨励しています。 定期的なフォローアップを伴う体系化された治療プログラムは、長期的な体重減少と維持を改善します（Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003）。

これまでの研究では、プライマリケアに基づいた「ステップダウン」ケアモデルが快適であり、人口規模での体重減少を促進するのに効果的である可能性があることが示唆されています。

要約すると、提案された研究は文献のいくつかのギャップを埋めるのに役立ちます。以下についてはほとんど知られていません。

• プライマリケアの小児科医、家庭医、その他の臨床現場の「最前線」にいる人々が、思春期の肥満患者にうまく介入できるようにする方法。 多くの地理的地域では、青年期の肥満に対する代替介入（専門家によるケアや地域ベースのプログラムなど）が存在しないか、アクセスが困難である可能性があります。 したがって、プライマリケアの臨床医の役割はさらに重要になる可能性があります。
• 18 歳未満の個人に対するあらゆるタイプの肥満介入。 この健康問題の有病率の増加は、この集団の治療に関する医学的知識をはるかに上回っています。
• PACE-PC のような介入が、肥満青年の人体測定、代謝、生理学的、行動の測定と結果に及ぼす影響。 介入が肥満に関連する主要な健康関連要因をどのように変えるのか、あるいは変えないのかを理解することは、小児肥満の分野全体にとって極めて重要です。
• 肥満治療の順守やそれに伴う結果は、PACE-PC のようなマルチチャネルの段階的なケア プログラムを通じて改善できます。 文献には、小児肥満に対する段階的治療アプローチ、特に慢性治療モデルの要素を組み込んだものについての報告はない。
• 1年間の複合介入によってもたらされた体重変化が、それほど集中的ではない維持介入によってさらに1年間維持できるかどうか。 減量後の体重状態の維持は非常に困難です。 これを達成するための方法を模索することが重要です。
• 肥満青年に対するPACE-PCなどの介入の費用対効果。 この介入が一般化する場合、雇用主や医療費のリスクにさらされているその他の団体、あるいは消費者自身のいずれかが、喜んでその費用を負担する必要があります。 PACE-PC の費用対効果に関する知識が増えると、これらの関係者が行う決定に情報が得られるでしょう。