PACE-PC: Manejo de Atención Primaria de la Obesidad Adolescente

La obesidad en la adolescencia es cada vez más frecuente. Hace 30 años la prevalencia de obesidad entre los adolescentes de 12 a 19 años era de aproximadamente 6%. Entre 1980 y 1994, el número de niños y adolescentes que cumplían con los criterios de sobrepeso/obesidad, definidos por un índice de masa corporal (IMC) > 95 % para niños de la misma edad y sexo, aumentó en un 100 % en los Estados Unidos (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). El aumento de la prevalencia de la obesidad infantil ha sido universal en todas las clasificaciones de edad, género y etnia. Para el año 2002, más del 16% de los adolescentes son obesos en los Estados Unidos (Ogden et al., 2002) y este problema es aún más importante en regiones seleccionadas del país. Por ejemplo, el California Center for Public Health Advocacy (2002), informó que el porcentaje de alumnos de 5.º, 7.º y 9.º grado (edades de 10 y 15 años) que tenían un índice de masa corporal (IMC) superior al percentil 95 varió de 17.3% - 36% dependiendo de la escuela a la que asistió. La obesidad infantil en general se reconoce cada vez más como uno de los problemas de salud más importantes del país (IOM, 2004).

La obesidad afecta a todas las partes del cuerpo, incluidos el cerebro, los pulmones, el corazón, el hígado, el páncreas, los intestinos, los riñones y el esqueleto. En consecuencia, los niños que cumplen los criterios de obesidad corren el riesgo de sufrir graves problemas de salud. También se ha demostrado una menor calidad de vida entre los niños con sobrepeso (Schwimmer et al., 2003). La obesidad adolescente también es un predictor significativo de la obesidad adulta (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Aproximadamente 1/3 de los adultos con sobrepeso tienen sobrepeso antes de los 20 años. Un porcentaje aún mayor de adultos con obesidad mórbida se volvieron obesos cuando eran niños (Rimm & Rimm, 1976). Los adolescentes con sobrepeso son el grupo pediátrico con mayor riesgo de persistencia de la obesidad infantil en la edad adulta (Whitaker et al., 1997).

Existe una fuerte evidencia de los beneficios para la salud de la actividad física (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), incluidas mejoras en el riesgo de cáncer, longevidad, enfermedades cardiovasculares (ECV), factores de riesgo de ECV, diabetes, obesidad, osteoporosis, inmunidad funcionamiento y salud mental. Las pautas más recientes de Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) y la Autoridad de Educación para la Salud del Reino Unido recomiendan 60 minutos diarios de actividad física para los jóvenes (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Aunque los datos de encuestas nacionales en los EE. UU. indican que aproximadamente dos tercios de los adolescentes varones y aproximadamente la mitad de las adolescentes cumplen con la recomendación de actividad vigorosa orientada a los adultos (Pate et al., 1994), las medidas objetivas sugieren que menos del 40 % de los adolescentes cumplen con la pauta de 60 minutos (Pate et al., 2002). Las mujeres, los adolescentes mayores, las minorías y los jóvenes desfavorecidos tienen aún menos probabilidades de cumplir con esta recomendación (USDHHS, 1998).

Las malas conductas alimentarias son un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la obesidad, así como para las tres principales causas de muerte en el país: cardiopatía coronaria, cáncer y accidente cerebrovascular. Las investigaciones respaldan que una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas es importante para prevenir estas enfermedades crónicas y es recomendada por el USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS y AHA (USDA, 1991; USDA , 1992; Consejo Nacional de Investigación, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Aunque las encuestas nacionales indican una disminución en la proporción promedio de calorías de grasas totales y saturadas en las últimas décadas, el CDC estimó en 2000 que solo el 38 % de las personas de 2 años o más cumplían con la recomendación de ingesta total de grasas y el 41 % de estos las personas cumplieron con la recomendación de ingesta de grasas saturadas. La simple restricción dietética no se ha asociado con un control de peso exitoso (NAS, 1991) e incluso puede resultar en una dieta nutricionalmente inadecuada. Por lo tanto, en lugar de enfocarse solo en limitar la ingesta total de energía, es importante promover una dieta rica en nutrientes: alta en vegetales, frutas, granos y otros alimentos vegetales ricos en fibra, pero baja en grasas, en un nivel dado de consumo de energía.

La obesidad es una condición de salud crónica (OMS, 1998). Como tal, el manejo médico a largo plazo es apropiado, con especial atención al desarrollo e identificación de comorbilidades. Según el Instituto de Medicina (IOM), la atención primaria es "la provisión de servicios de atención médica integrados y accesibles por parte de médicos que son responsables de abordar la gran mayoría de las necesidades de atención médica personal, desarrollar una asociación sostenida con los pacientes y practicar en el contexto de la familia". y comunidad" (OIM, 1996)." Varios estudios han evaluado la atención primaria de la salud y han encontrado que la atención primaria brinda atención médica longitudinal accesible, integral, coordinada, adecuadamente comunicada (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). La atención primaria de la salud se ha denominado el "hogar médico"; y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (1992, p. 251) describe el "hogar médico" (con respecto al cuidado de bebés, niños y adolescentes) como: "accesible, continuo, integral, centrado en la familia, coordinado y compasivo"; "prestado o dirigido por médicos que pueden administrar o facilitar esencialmente todos los aspectos de la atención pediátrica"; y la participación de médicos que "deben ser conocidos por el niño y la familia y capaces de desarrollar una relación de responsabilidad y confianza mutua". Por lo tanto, los pediatras, los médicos de familia y otros profesionales de la atención primaria tienen muchas oportunidades para ayudar con el tratamiento de la obesidad en los niños.

Aunque los niños y adolescentes visitan a los médicos con menos frecuencia que otros grupos de edad, la cantidad de contacto es amplia. Es incluso más probable que los jóvenes con sobrepeso visiten a su médico de atención primaria en comparación con los niños sin sobrepeso (Gauthier et al., 2000). Además, los adolescentes han indicado su voluntad y deseo de hablar sobre problemas de peso con su proveedor de atención médica (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Diabetes abogan por el asesoramiento de atención primaria sobre los factores de riesgo modificables de la enfermedad de las arterias coronarias, incluida la obesidad, durante los exámenes de salud preventivos (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). En un estudio reciente realizado en dos consultorios de atención primaria en Luisiana (Huang et al., 2004), los pacientes recibieron bien el asesoramiento del médico de atención primaria sobre la pérdida de peso y fue efectivo para aumentar la comprensión de los pacientes sobre el impacto negativo de la obesidad en la salud. Sin embargo, también se identificó en este estudio la falta de orientación suficiente sobre las estrategias de control de peso para los médicos de atención primaria. Las posibles razones de esta deficiencia incluyen: la confianza, el conocimiento y las habilidades de asesoramiento insuficientes del médico, así como la falta de tiempo, recursos y el uso insuficiente de dietistas contribuyen a un asesoramiento inadecuado sobre dieta, actividad física y pérdida de peso (Yeager et al., 1996) La extensión y el contenido del asesoramiento médico sobre dieta, ejercicio y pérdida de peso son inadecuados (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Esto es desalentador dado el hecho de que se ha demostrado que las interacciones médico-paciente con respecto a los hábitos dietéticos saludables producen cambios que resultan en mejores hábitos alimentarios (USPSTF, 2002) y pérdida de peso (Nawaz, 2000).

Dado su potencial, sorprende la poca investigación que se ha realizado sobre las intervenciones de atención primaria para la obesidad en la infancia. Hasta donde sabemos, un estudio realizado por Saelens et al., 200 es el único estudio hasta la fecha que evalúa un programa de terapia conductual basado en la atención primaria para el control del peso en adolescentes. Un estudio piloto evalúa la viabilidad de introducir una dieta de bajo índice glucémico en el entorno de atención primaria como terapia basada en la atención primaria (Young et al., 2004). Si bien los datos preliminares son prometedores, este tratamiento solo aborda los problemas nutricionales asociados con la obesidad.

El esquema de tratamiento de atención escalonada para enfermedades crónicas se ha defendido durante algún tiempo (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Por lo general, esta estrategia es un paso adelante con el enfoque menos intensivo, menos costoso y menos peligroso que se usa primero con todos los individuos. Solo los que no responden avanzan al siguiente paso más intensivo, seguido de aumentos adicionales en la intensidad de la intervención si los sujetos no responden.

Si bien la mayoría de los enfoques de atención escalonada siguen el modelo del método escalonado descrito anteriormente, el modelo actual defendido por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y el NHLBI se adhiere a un enfoque escalonado en el que todos los pacientes comienzan con el tratamiento más intensivo. paso seguido de interacciones menos intensas a medida que los pacientes adquieren habilidades de autoeficacia y autocontrol. En la revisión del USPSTF de 17 ensayos controlados aleatorios de intervenciones de alta intensidad (más de un contacto cara a cara mensual), intensidad media (contacto cara a cara mensual) y baja intensidad (menos de un contacto interpersonal mensual) para la obesidad (McTigue et al., 2003), los métodos de tratamiento más efectivos fueron los de alta intensidad que combinaron dos o tres componentes (educación nutricional, asesoramiento sobre dieta y ejercicio y estrategias conductuales) dentro de los primeros 3 meses de terapia. Estos métodos pudieron lograr rangos de pérdida de peso de 3 a 5 kilogramos en la visita de seguimiento de un año. Además, las recomendaciones de manejo de la obesidad del NHLBI (NHLBI, 2000) fomentan el seguimiento médico regular y frecuente en los primeros 6 meses de terapia, seguido de un programa de frecuencia de visitas reducida. El control del peso es un principio importante enfatizado por el NHLBI, que alienta las modalidades terapéuticas continuas durante este "período de mantenimiento" (que puede continuar indefinidamente) para evitar recuperar el peso perdido. Los programas de tratamiento estructurados con seguimiento regular mejoran la pérdida y el mantenimiento del peso a largo plazo (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

La investigación hasta la fecha sugiere que un modelo de atención "reducida" basado en la atención primaria es aceptable y puede ser eficaz para promover la pérdida de peso a escala poblacional.

En resumen, el estudio propuesto ayudará a llenar varios vacíos en la literatura: Se sabe muy poco sobre:

• Cómo permitir que los pediatras de atención primaria, los médicos de familia y otros en entornos clínicos de "primera línea" intervengan con éxito en sus pacientes adolescentes obesos. En muchas áreas geográficas, las intervenciones alternativas para la obesidad adolescente (p. ej., atención especializada o programas comunitarios) pueden no existir o ser de difícil acceso. Por lo tanto, el papel de los médicos de atención primaria puede ser aún más importante.
• Intervenciones de obesidad de cualquier tipo para personas menores de 18 años. El aumento de la prevalencia de este problema de salud está superando con creces el conocimiento médico sobre el tratamiento en esta población.
• El impacto de una intervención como PACE-PC en medidas y resultados antropométricos, metabólicos, fisiológicos y conductuales en adolescentes obesos. Comprender cómo las intervenciones alteran y no alteran los factores clave relacionados con la salud asociados con la obesidad es fundamental para el campo general de la obesidad pediátrica.
• Si la adherencia y los resultados asociados con el tratamiento de la obesidad pueden mejorarse a través de un programa de atención escalonada y multicanal como PACE-PC. No hay informes en la literatura de enfoques de atención escalonada para la obesidad pediátrica, especialmente aquellos que incorporan elementos del modelo de atención crónica.
• Si el cambio de peso provocado por un año de una intervención multimodal puede mantenerse durante un año adicional a través de una intervención de mantenimiento menos intensiva. El mantenimiento del estado del peso después de la pérdida de peso es muy difícil. Es importante explorar métodos para lograr esto.
• La rentabilidad de intervenciones como PACE-PC para adolescentes obesos. Para que esta intervención se generalice, alguien debe estar dispuesto a pagar por ella, ya sean los empresarios u otras entidades de riesgo para los gastos sanitarios, o los propios consumidores. Un mayor conocimiento sobre la rentabilidad de PACE-PC informará las decisiones que tomen estas partes.