PACE-PC：青少年肥胖的初级保健管理

青春期肥胖正变得越来越普遍。 三十年前，12-19 岁青少年的肥胖患病率约为 6%。 1980 年至 1994 年间，美国符合超重/肥胖标准的儿童和青少年人数增加了 100%（奥格登, Flegal, Carroll 等人, 2002)。 儿童肥胖患病率的增加在所有年龄、性别和种族分类中都很普遍。 截至 2002 年，美国超过 16% 的青少年肥胖（Ogden 等人，2002 年），这个问题在该国的某些地区更为重要。 例如，加利福尼亚公共卫生宣传中心 (2002) 报告称，体重指数 (BMI) 大于第 95 个百分位数的 5 年级、7 年级和 9 年级学生（10 岁和 15 岁）的百分比范围为17.3% - 36% 取决于就读的学校。 总体而言，儿童肥胖越来越被认为是美国最重要的健康问题之一（IOM，2004 年）。

肥胖会影响身体的所有部位，包括大脑、肺、心脏、肝脏、胰腺、肠、肾脏和骨骼。 因此，符合肥胖标准的儿童面临严重健康问题的风险。 超重儿童的生活质量也较低（Schwimmer 等，2003）。 青少年肥胖也是成人肥胖的重要预测因素（Clark & Lauer，1993；Mossberg，1989）。 大约 1/3 的超重成年人在 20 岁之前超重。 更大比例的病态肥胖成年人在儿童时期变得肥胖（Rimm & Rimm，1976）。 超重青少年是儿童期肥胖持续到成年期风险最高的儿童群体（Whitaker 等，1997）。

有强有力的证据表明身体活动对健康有益（USDHHS，1996 年；Biddle 等人，2004 年），包括改善癌症风险、长寿、心血管疾病 (CVD)、CVD 风险因素、糖尿病、肥胖、骨质疏松症、免疫力功能和心理健康。 美国人饮食指南 (USDHHS, 2005) 和英国健康教育局的最新指南建议青少年每天进行 60 分钟的体力活动（Biddle 等人，1998 年；Cavill 等人，2001 年）。 尽管美国的全国调查数据表明，大约三分之二的青春期男孩和大约一半的青春期女孩正在满足针对成人的剧烈运动建议（Pate 等人，1994 年），但客观测量表明只有不到 40%的青少年达到了 60 分钟的指导标准（Pate 等人，2002 年）。 女性、年龄较大的青少年、少数民族和弱势青年更不可能达到这一建议（USDHHS，1998）。

不良饮食行为是导致肥胖以及美国三大死亡原因（冠心病、癌症和中风）的已知危险因素。 研究表明，富含水果和蔬菜且脂肪含量低的饮食对于预防这些慢性疾病很重要，美国农业部、USDHHS、外科医生、NRC、NHLBI、NCI、ACS 和 AHA 都推荐这种饮食（USDA，1991 年；USDA ，1992 年；国家研究委员会，1989 年；NHLBI，1990 年；NHLBI，1991 年；NCI，1991 年；Weinhouse 等人，1991 年；美国心脏协会，1988 年）。 尽管全国调查表明在过去几十年中来自总脂肪和饱和脂肪的平均卡路里比例有所下降，但疾病预防控制中心在 2000 年估计只有 38% 的 2 岁及以上的人符合总脂肪摄入量的建议，其中 41%个人达到了饱和脂肪摄入量的建议。 简单的饮食限制与成功控制体重无关（NAS，1991），甚至可能导致营养不足的饮食。 因此，与其只关注限制总能量摄入，重要的是提倡营养丰富的饮食：在给定的摄入量水平下，富含蔬菜、水果、谷物和其他富含纤维的植物性食物，但脂肪含量较低。能量摄入。

肥胖是一种慢性健康状况（WHO，1998）。 因此，长期医疗管理是适当的，特别注意合并症的发展和识别。 根据医学研究所 (IOM) 的说法，初级保健是“由临床医生提供综合的、可获得的医疗保健服务，他们负责解决大部分个人医疗保健需求，与患者建立持续的伙伴关系，并在家庭环境中执业和社区”（国际移民组织，1996 年）。 各种研究评估了初级保健并发现初级保健提供可获得的、全面的、协调的、充分沟通的纵向保健（Flocke，1997 年；Safran 等，1998 年；Starfield，1998 年）。 基层医疗被称为“医疗之家”；美国儿科学会 (AAP)（1992 年，第 251 页）将“医疗之家”（针对婴儿、儿童和青少年的护理）描述为：“可及的、连续的、全面的、以家庭为中心的、协调的和富有同情心”； “由能够管理或促进儿科护理基本上所有方面的医生提供或指导”；并让“应该为孩子和家人所熟知并能够建立相互负责和信任的关系”的医生参与。 因此，儿科医生、家庭医生和其他初级保健人员有很多机会协助儿童进行肥胖症治疗。

尽管与其他年龄组相比，儿童和青少年看医生的次数较少，但接触的次数却很多。 与非超重儿童相比，超重青少年可能更有可能去看他们的初级保健医生（Gauthier 等人，2000 年）。 此外，青少年表示愿意并希望与他们的医疗保健提供者讨论体重问题（Hodgson 等人，1986 年；Marks 等人，1983 年）。

美国心脏协会和美国糖尿病协会提倡在预防性健康检查期间针对可改变的冠状动脉疾病风险因素（包括肥胖）进行初级保健咨询（ADA，2001 年；Grundy 等人，1997 年）。 最近在路易斯安那州的两个初级保健实践中进行的一项研究（Huang 等人，2004 年）表明，初级保健医生对减肥的咨询受到患者的欢迎，并有效地增加了患者对肥胖对健康的负面影响的理解。 然而，本研究还发现初级保健从业者缺乏足够的体重管理策略指导。 这种缺陷的潜在原因包括：医生信心、知识和咨询技能不足，以及缺乏时间、资源和营养师使用不足导致饮食、身体活动和减肥方面的咨询不足（Yeager 等人，1996 年）关于饮食、运动和减肥的医生咨询的范围和内容不足（Galuska 等人，1999 年；Nawaz 等人，2000 年）。 考虑到关于健康饮食习惯的医患互动已被证明会影响改变，从而改善饮食习惯（USPSTF，2002 年）和减轻体重（Nawaz，2000 年），这是令人沮丧的。

鉴于其潜力，令人惊讶的是，对儿童肥胖的初级保健干预措施进行的研究如此之少。 据我们所知，Saelens 等人的一项研究 200 是迄今为止唯一一项评估基于初级保健的青少年体重控制行为治疗计划的研究。 一项试点研究评估了在初级保健机构引入低血糖指数饮食作为初级保健治疗的可行性（Young 等人，2004 年）。 虽然初步数据很有希望，但这种治疗只能解决与肥胖相关的营养问题。

慢性病的阶梯式护理治疗方案已经提倡了一段时间（Black et al., 1984; Brownell, 1992）。 通常这种策略是一种升级策略，首先对所有个人使用强度最低、成本最低和危险性最低的方法。 只有无反应者才能进入下一个最密集的步骤，如果受试者没有反应，随后会进一步增加干预强度。

虽然大多数阶梯式护理方法都是以上述阶梯式方法为蓝本的，但美国预防服务工作组 (USPSTF) 和 NHLBI 提倡的当前模型坚持阶梯式方法，即所有患者都从最强化的开始随着患者获得自我效能和自我管理技能，随后进行强度较低的互动。 在 USPSTF 审查的 17 项高强度（超过每月面对面接触）、中等强度（每月面对面接触）和低强度（少于每月人际接触）干预措施的随机对照试验中对于肥胖症（McTigue 等人，2003 年），最有效的治疗方法是在治疗的前 3 个月内结合两到三个组成部分（营养教育、饮食和运动咨询以及行为策略）的高强度治疗。 在一年的随访中，这些方法能够实现 3 至 5 公斤的体重减轻范围。 此外，NHLBI 肥胖管理建议 (NHLBI, 2000) 鼓励在治疗的前 6 个月内进行定期和频繁的医学随访，然后逐渐减少就诊频率。 体重管理是 NHLBI 强调的一项重要原则，它鼓励在此“维持期”（可能无限期持续）期间继续采用治疗方式，以防止体重减轻后反弹。 定期随访的结构化治疗计划可改善长期体重减轻和维持（Perri 等人，1993 年；Lantz 等人，2003 年）。

迄今为止的研究表明，基于初级保健的“阶梯式”保健模式是可口的，并且可能有效促进人口规模的减肥。

总之，拟议的研究将有助于填补文献中的几个空白：关于以下方面知之甚少：

• 如何让初级保健儿科医生、家庭医生和其他处于“前线”临床环境的人成功地干预他们的肥胖青少年患者。 在许多地理区域，青少年肥胖的替代干预措施（例如，专科护理或基于社区的计划）可能不存在或难以获得。 因此，初级保健临床医生的作用可能更为重要。
• 针对 18 岁以下个人的任何类型的肥胖干预措施。 这种健康问题患病率的增加远远超过了有关该人群治疗的医学知识。
• PACE-PC 等干预措施对肥胖青少年的人体测量、代谢、生理和行为测量及结果的影响。 了解干预措施如何改变和不改变与肥胖相关的关键健康相关因素对于儿童肥胖的整个领域至关重要。
• 是否可以通过像 PACE-PC 这样的多渠道、阶梯式护理计划来改善肥胖治疗的依从性和相关结果。 文献中没有关于儿童肥胖的阶梯式护理方法的报道，尤其是那些结合了慢性护理模式元素的方法。
• 一年的多模式干预带来的体重变化是否可以通过强度较低的维持干预再维持一年。 减肥后维持体重状态非常困难。 探索实现这一目标的方法很重要。
• 肥胖青少年 PACE-PC 等干预措施的成本效益。 如果这种干预要普及，就必须有人愿意为此买单，无论是雇主或其他面临医疗费用风险的实体，还是消费者自己。 对 PACE-PC 成本效益的更多了解将为这些各方的决策提供信息。