PACE-PC: Primary Care Management of Adolescent Obesity

Fedme i teenageårene bliver stadig mere udbredt. For 30 år siden var prævalensen af ​​fedme blandt unge i alderen 12-19 år ca. 6 %. Mellem 1980 og 1994 steg antallet af børn og unge, der opfylder kriterierne for overvægt/fedme, som defineret ved et kropsmasseindeks (BMI) > 95 % for børn af samme alder og køn, med 100 % i USA (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). Den øgede forekomst af fedme blandt børn har været universel i alle alders-, køn- og etnicitetsklassifikationer. Fra og med år 2002 er over 16 % af de unge overvægtige i USA (Ogden et al., 2002), og dette problem er endnu vigtigere i udvalgte regioner af landet. For eksempel rapporterede California Center for Public Health Advocacy, (2002), at procentdelen af ​​5., 7. og 9. klasseelever (i alderen 10 og 15 år), som havde et kropsmasseindeks (BMI) større end 95. percentilen varierede fra 17,3% - 36% afhængig af skolegang. Overordnet fedme hos børn anerkendes i stigende grad som et af landets vigtigste sundhedsproblemer (IOM, 2004).

Fedme påvirker alle dele af kroppen inklusive hjernen, lungerne, hjertet, leveren, bugspytkirtlen, tarmene, nyrerne og skelettet. Derfor er børn, der opfylder kriterierne for fedme, i risiko for alvorlige helbredsproblemer. Der er også påvist lavere livskvalitet blandt børn, der er overvægtige (Schwimmer et al., 2003). Teenagers fedme er også en væsentlig forudsigelse for fedme hos voksne (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Cirka 1/3 af overvægtige voksne er overvægtige før 20 års alderen. En endnu større procentdel af sygeligt overvægtige voksne blev fede som børn (Rimm & Rimm, 1976). Overvægtige unge er den pædiatriske gruppe, der bærer den højeste risiko for vedholdenhed med fedme hos børn i voksenalderen (Whitaker et al., 1997).

Der er stærke beviser for de sundhedsmæssige fordele ved fysisk aktivitet (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004) herunder forbedringer i risiko for kræft, lang levetid, hjerte-kar-sygdomme, (CVD), CVD risikofaktorer, diabetes, fedme, osteoporose, immunforsvar funktion og mental sundhed. Nyere retningslinjer fra Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) og United Kingdom Health Education Authority anbefaler 60 minutters daglig PA for unge (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Selvom nationale undersøgelsesdata i USA indikerer, at omkring to tredjedele af unge drenge og omkring halvdelen af ​​unge piger opfylder en voksenorienteret anbefaling om kraftig aktivitet (Pate et al., 1994), tyder objektive mål på mindre end 40 % af teenagere opfylder 60 minutters retningslinjen (Pate et al., 2002). Kvinder, ældre unge, minoriteter og dårligt stillede unge er endnu mindre tilbøjelige til at opfylde denne anbefaling (USDHHS, 1998).

Dårlig kostadfærd er en kendt risikofaktor for udvikling af fedme, såvel som for landets tre førende dødsårsager: CHD, kræft og slagtilfælde. Forskning understøtter, at en kost rig på frugt og grøntsager og lavt fedtindhold er vigtig for at forebygge disse kroniske sygdomme og anbefales af USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS og AHA (USDA, 1991; USDA) , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Selvom nationale undersøgelser indikerer et fald i den gennemsnitlige andel af kalorier fra totalt og mættet fedt i løbet af de seneste årtier, estimerede CDC i 2000, at kun 38% af individer 2 år og ældre opfyldte anbefalingen for totalt fedtindtag og 41% af disse individer opfyldte anbefalingen for indtag af mættet fedt. Simpel diætrestriktion er ikke blevet forbundet med vellykket vægtkontrol (NAS, 1991) og kan endda resultere i en ernæringsmæssigt utilstrækkelig kost. I stedet for kun at fokusere på at begrænse det samlede energiindtag, er det vigtigt at fremme en kost, der er næringstæt: høj i grøntsager, frugter, korn og andre fiberrige vegetabilske fødevarer, men alligevel lavt fedtindhold på et givet niveau af energiindtag.

Fedme er en kronisk helbredstilstand (WHO, 1998). Som sådan er langsigtet medicinsk behandling passende, med særlig opmærksomhed på komorbiditetsudvikling og identifikation. Ifølge Institute of Medicine (IOM) er primærpleje "levering af integrerede, tilgængelige sundhedsydelser af klinikere, der er ansvarlige for at imødekomme et stort flertal af personlige sundhedsbehov, udvikle et vedvarende partnerskab med patienter og praktisere inden for familiesammenhæng. og fællesskab" (IOM, 1996)." Forskellige undersøgelser har evalueret primær sundhedspleje og fundet, at primærpleje giver tilgængelig, omfattende, koordineret, tilstrækkeligt kommunikeret, longitudinel sundhedspleje (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Primær sundhedspleje er blevet kaldt "lægehjemmet." og American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, s. 251) beskriver det "medicinske hjem" (med hensyn til pleje af spædbørn, børn og unge) som: "tilgængelig, kontinuerlig, omfattende, familiecentreret, koordineret og medfølende"; "leveres eller ledes af læger, der er i stand til at administrere eller lette stort set alle aspekter af pædiatrisk pleje"; og involverer læger, som "bør være kendt af barnet og familien og i stand til at udvikle et forhold af gensidigt ansvar og tillid." Børnelæger, familielæger og andre i primærplejen har således mange muligheder for at bistå med fedmebehandling hos børn.

Selvom børn og unge besøger læger sjældnere end andre aldersgrupper, er kontaktmængden omfattende. Overvægtige unge kan være endnu mere tilbøjelige til at besøge deres primære læge sammenlignet med ikke-overvægtige børn (Gauthier et al., 2000). Derudover har unge tilkendegivet en vilje og et ønske om at diskutere vægtproblemer med deres sundhedsplejerske (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

American Heart Association og American Diabetes Association går ind for primær plejerådgivning for modificerbare risikofaktorer for koronararteriesygdom, herunder fedme, under forebyggende helbredsundersøgelser (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). I en nylig undersøgelse udført i to primære plejepraksiser i Louisiana (Huang et al., 2004) blev rådgivning af primær praktiserende læge om vægttab godt modtaget af patienter og effektiv til at øge patienternes forståelse af den negative helbredspåvirkning af fedme. Men også identificeret i denne undersøgelse var manglen på tilstrækkelig vejledning om vægtstyringsstrategier for primære læger. Potentielle årsager til denne mangel omfatter: utilstrækkelig lægetillid, viden og rådgivningsfærdigheder, samt mangel på tid, ressourcer og underbrug af diætister bidrager til utilstrækkelig rådgivning om kost, fysisk aktivitet og vægttab (Yeager et al., 1996) Omfanget og indholdet af lægerådgivning om kost, motion og vægttab er utilstrækkeligt (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Dette er nedslående i betragtning af, at læge-patient-interaktioner vedrørende sunde kostvaner har vist sig at påvirke ændringer, hvilket resulterer i forbedrede spisevaner (USPSTF, 2002) og vægttab (Nawaz, 2000).

I betragtning af dets potentiale er det overraskende, hvor lidt forskning der er blevet udført om primære plejeinterventioner for fedme i barndommen. Så vidt vi ved, er en undersøgelse foretaget af Saelens et al., 200 den eneste undersøgelse til dato, der evaluerer et primærplejebaseret adfærdsterapiprogram til vægtkontrol hos unge. En pilotundersøgelse evaluerer gennemførligheden af ​​at indføre en diæt med lavt glykæmisk indeks i den primære pleje som en primær plejebaseret terapi (Young et al., 2004). Selvom de foreløbige data er lovende, behandler denne behandling kun ernæringsmæssige problemer forbundet med fedme.

Den trinvise behandlingsordning for kronisk sygdom har været fortaler for i nogen tid (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Normalt er denne strategi et step-up med den mindst intensive, billigste og mindst farlige tilgang, der anvendes først med alle individer. Kun ikke-respondere går videre til det næste mest intensive trin, efterfulgt af yderligere stigninger i interventionsintensiteten, hvis forsøgspersonerne ikke reagerer.

Mens de fleste stepped care-tilgange er modelleret efter den ovenfor beskrevne step-up-metode, følger den nuværende model, der er anbefalet af United States Preventive Services Task Force (USPSTF) og NHLBI en step-down-tilgang, hvor alle patienter begynder med de mest intensive trin efterfulgt af mindre intensive interaktioner, efterhånden som patienter opnår selveffektivitet og selvledelsesevner. I USPSTF-gennemgangen af ​​17 randomiserede kontrollerede forsøg med høj-intensitet (mere end månedlig ansigt-til-ansigt kontakt), medium-intensitet (månedlig ansigt-til-ansigt kontakt) og lav-intensitet (mindre end månedlig interpersonel kontakt) interventioner for fedme (McTigue et al., 2003) var de mest effektive behandlingsmetoder af høj intensitet, som kombinerede to til tre komponenter (ernæringsundervisning, kost- og træningsrådgivning og adfærdsstrategier) inden for de første 3 måneder af behandlingen. Disse metoder var i stand til at opnå vægttab fra 3 til 5 kg ved det etårige opfølgningsbesøg. Derudover tilskynder NHLBI-anbefalingerne til fedmehåndtering (NHLBI, 2000) regelmæssig og hyppig medicinsk opfølgning i de første 6 måneder af behandlingen efterfulgt af en nedtrappet besøgsfrekvensplan. Vægtstyring er et vigtigt princip, der understreges af NHLBI, som tilskynder til fortsatte terapeutiske modaliteter i denne "vedligeholdelsesperiode" (som kan fortsætte på ubestemt tid) for at forhindre genvinding af tabt vægt. Strukturerede behandlingsprogrammer med regelmæssig opfølgning forbedrer langsigtet vægttab og vedligeholdelse (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Hidtil forskning tyder på, at en primær pleje-baseret "nedtrappet" plejemodel er velsmagende og kan være effektiv til at fremme vægttab på en befolkningsskala.

Sammenfattende vil den foreslåede undersøgelse hjælpe med at udfylde flere huller i litteraturen: Der er meget lidt kendt om:

• Hvordan man gør det muligt for primære børnelæger, familielæger og andre i "frontlinje" kliniske omgivelser at gribe ind over for deres overvægtige unge patienter. I mange geografiske områder kan alternative interventioner for fedme hos unge (f.eks. specialistbehandling eller lokalsamfundsbaserede programmer) enten være ikke-eksisterende eller vanskelige at få adgang til. Derfor kan den primære plejekliniks rolle være endnu vigtigere.
• Fedmeinterventioner af enhver type for personer under 18 år. Stigningen i forekomsten af ​​dette sundhedsproblem overgår langt den medicinske viden om behandling i denne befolkning.
• Virkningen af ​​en intervention som PACE-PC på antropometriske, metaboliske, fysiologiske og adfærdsmæssige mål og resultater hos overvægtige unge. At forstå, hvordan interventioner gør og ikke ændrer vigtige sundhedsrelaterede faktorer forbundet med fedme, er afgørende for det overordnede område af pædiatrisk fedme.
• Uanset om overholdelse af og resultater forbundet med fedmebehandling kan forbedres gennem et multi-kanal, trinvis plejeprogram som PACE-PC. Der er ingen rapporter i litteraturen om stepped care-tilgange til pædiatrisk fedme, især dem, der inkorporerer elementer fra den kroniske plejemodel.
• Hvorvidt vægtændring forårsaget af et års multimodal intervention kan opretholdes i yderligere et år gennem en mindre intensiv vedligeholdelsesintervention. Vedligeholdelse af vægtstatus efter vægttab er meget vanskelig. Det er vigtigt at undersøge metoder til at opnå dette.
• Omkostningseffektiviteten af ​​interventioner såsom PACE-PC til overvægtige unge. Hvis denne intervention skal blive generaliseret, skal nogen være villig til at betale for den, enten arbejdsgivere eller andre enheder med risiko for sundhedsudgifter, eller forbrugerne selv. Øget viden om omkostningseffektiviteten af ​​PACE-PC vil informere beslutninger truffet af disse parter.