PACE-PC: Gestão da Atenção Primária à Obesidade na Adolescência

A obesidade na adolescência está se tornando cada vez mais prevalente. Trinta anos atrás, a prevalência de obesidade entre adolescentes de 12 a 19 anos era de aproximadamente 6%. Entre 1980 e 1994, o número de crianças e adolescentes que se enquadravam nos critérios de sobrepeso/obesidade, definidos por um índice de massa corporal (IMC) > 95% para crianças da mesma idade e sexo, aumentou 100% nos Estados Unidos (Ogden , Flegal, Carroll e outros, 2002). O aumento da prevalência de obesidade infantil tem sido universal em todas as classificações de idade, gênero e etnia. A partir do ano de 2002, mais de 16% dos adolescentes são obesos nos Estados Unidos (Ogden et al., 2002) e esse problema é ainda mais importante em regiões selecionadas do país. Por exemplo, o California Center for Public Health Advocacy, (2002), relatou que a porcentagem de alunos da 5ª, 7ª e 9ª séries (idades de 10 e 15 anos) que tinham um índice de massa corporal (IMC) maior que o percentil 95 variou de 17,3% - 36% dependendo da escola frequentada. A obesidade infantil em geral é cada vez mais reconhecida como um dos problemas de saúde mais importantes do país (IOM, 2004).

A obesidade afeta todas as partes do corpo, incluindo cérebro, pulmões, coração, fígado, pâncreas, intestinos, rins e esqueleto. Consequentemente, as crianças que atendem aos critérios de obesidade correm o risco de graves problemas de saúde. Uma qualidade de vida mais baixa também foi demonstrada entre crianças com excesso de peso (Schwimmer et al., 2003). A obesidade na adolescência também é um preditor significativo da obesidade na idade adulta (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Aproximadamente 1/3 dos adultos com excesso de peso estão acima do peso antes dos 20 anos de idade. Uma porcentagem ainda maior de adultos com obesidade mórbida tornou-se obesa quando criança (Rimm & Rimm, 1976). Adolescentes com excesso de peso são o grupo pediátrico com maior risco de persistência da obesidade infantil na idade adulta (Whitaker et al., 1997).

Há fortes evidências dos benefícios da atividade física para a saúde (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), incluindo melhorias no risco de câncer, longevidade, doenças cardiovasculares (DCV), fatores de risco de DCV, diabetes, obesidade, osteoporose, imunidade funcionamento e saúde mental. Diretrizes mais recentes do Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) e da United Kingdom Health Education Authority recomendam 60 minutos de AF diária para jovens (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Embora dados de pesquisas nacionais nos Estados Unidos indiquem que cerca de dois terços dos meninos adolescentes e cerca de metade das meninas adolescentes estão cumprindo uma recomendação de atividade vigorosa orientada por adultos (Pate et al., 1994), medidas objetivas sugerem menos de 40% dos adolescentes estão cumprindo a diretriz de 60 minutos (Pate et al., 2002). Mulheres, adolescentes mais velhos, minorias e jovens desfavorecidos têm ainda menos probabilidade de atender a essa recomendação (USDHHS, 1998).

Comportamentos alimentares inadequados são um fator de risco conhecido para o desenvolvimento da obesidade, bem como para as três principais causas de morte no país: doença coronariana, câncer e derrame. A pesquisa apóia que uma dieta rica em frutas e vegetais e pobre em gordura é importante na prevenção dessas doenças crônicas e é recomendada pelo USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS e AHA (USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Embora pesquisas nacionais indiquem um declínio na proporção média de calorias de gordura total e saturada nas últimas décadas, o CDC estimou em 2000 que apenas 38% dos indivíduos com 2 anos ou mais atingiram a recomendação de ingestão total de gordura e 41% desses indivíduos atenderam à recomendação de ingestão de gordura saturada. A simples restrição alimentar não tem sido associada ao controle de peso bem-sucedido (NAS, 1991) e pode até resultar em uma dieta nutricionalmente inadequada. Assim, em vez de focar apenas na limitação da ingestão total de energia, é importante promover uma dieta rica em nutrientes: rica em vegetais, frutas, grãos e outros alimentos vegetais ricos em fibras, mas com baixo teor de gordura, em um determinado nível de consumo de energia.

A obesidade é uma condição crônica de saúde (OMS, 1998). Como tal, o tratamento médico de longo prazo é apropriado, com atenção especial ao desenvolvimento e identificação de comorbidades. De acordo com o Institute of Medicine (IOM), cuidados primários são "a prestação de serviços de saúde integrados e acessíveis por médicos responsáveis ​​por atender a grande maioria das necessidades pessoais de saúde, desenvolvendo uma parceria sustentada com os pacientes e praticando no contexto da família e comunidade" (OIM, 1996)." Vários estudos avaliaram os cuidados de saúde primários e constataram que os cuidados de saúde primários fornecem cuidados de saúde longitudinais acessíveis, abrangentes, coordenados e adequadamente comunicados (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). A atenção primária à saúde tem sido chamada de "casa médica"; e a Academia Americana de Pediatria (AAP) (1992, p. 251) descreve o "medical home" (no que diz respeito ao cuidado de bebês, crianças e adolescentes) como: "acessível, contínuo, abrangente, centrado na família, coordenado e compassivo"; "entregue ou dirigido por médicos que são capazes de administrar ou facilitar essencialmente todos os aspectos do atendimento pediátrico"; e envolvendo médicos que "devem ser conhecidos da criança e da família e capazes de desenvolver uma relação de responsabilidade e confiança mútuas". Assim, pediatras, médicos de família e outros profissionais da atenção primária têm muitas oportunidades de auxiliar no tratamento da obesidade em crianças.

Embora crianças e adolescentes visitem médicos com menos frequência do que outras faixas etárias, a quantidade de contato é extensa. Jovens com excesso de peso podem ser ainda mais propensos a visitar seu médico de cuidados primários em comparação com crianças sem excesso de peso (Gauthier et al., 2000). Além disso, os adolescentes demonstraram disposição e desejo de discutir questões de peso com seu médico (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

A American Heart Association e a American Diabetes Association defendem o aconselhamento de cuidados primários para fatores de risco modificáveis ​​de doença arterial coronariana, incluindo obesidade, durante exames preventivos de saúde (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). Em um estudo recente conduzido em duas clínicas de cuidados primários na Louisiana (Huang et al., 2004), o aconselhamento sobre perda de peso foi bem recebido pelos pacientes e eficaz em aumentar a compreensão dos pacientes sobre o impacto negativo da obesidade na saúde. No entanto, também identificado neste estudo foi a falta de orientação suficiente sobre estratégias de controle de peso para profissionais de cuidados primários. Razões potenciais para essa deficiência incluem: confiança insuficiente do médico, conhecimento e habilidades de aconselhamento, bem como falta de tempo, recursos e subutilização de nutricionistas contribuem para aconselhamento inadequado sobre dieta, atividade física e perda de peso (Yeager et al., 1996) A extensão e o conteúdo do aconselhamento médico sobre dieta, exercício e perda de peso são inadequados (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Isso é desencorajador, dado o fato de que as interações médico-paciente em relação a hábitos alimentares saudáveis ​​demonstraram efetuar mudanças, resultando em melhores hábitos alimentares (USPSTF, 2002) e perda de peso (Nawaz, 2000).

Dado o seu potencial, é surpreendente como poucas pesquisas foram realizadas sobre intervenções de cuidados primários para obesidade na infância. Até onde sabemos, um estudo de Saelens et al., 200 é o único estudo até o momento avaliando um programa de terapia comportamental baseado em cuidados primários para controle de peso em adolescentes. Um estudo piloto avalia a viabilidade de introduzir uma dieta de baixo índice glicêmico no ambiente de atenção primária como uma terapia baseada na atenção primária (Young et al., 2004). Embora os dados preliminares sejam promissores, esse tratamento aborda apenas questões nutricionais associadas à obesidade.

O esquema de tratamento escalonado para doenças crônicas tem sido defendido por algum tempo (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Normalmente, essa estratégia é um passo à frente com a abordagem menos intensiva, menos cara e menos perigosa usada primeiro com todos os indivíduos. Apenas os não responsivos progridem para a próxima etapa mais intensiva, seguido por aumentos adicionais na intensidade da intervenção se os sujeitos não responderem.

Embora a maioria das abordagens de cuidados escalonados seja modelada de acordo com o método escalonado descrito acima, o modelo atual defendido pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) e o NHLBI adere a uma abordagem escalonada em que todos os pacientes começam com o tratamento mais intensivo passo seguido por interações menos intensas à medida que os pacientes ganham habilidades de autoeficácia e autogerenciamento. Na revisão da USPSTF de 17 ensaios clínicos randomizados de intervenções de alta intensidade (mais do que contato face a face mensal), intensidade média (contato face a face mensal) e intensidade baixa (contato interpessoal menor do que mensal) para a obesidade (McTigue et al., 2003), os métodos de tratamento mais eficazes foram os de alta intensidade que combinavam dois a três componentes (educação nutricional, dieta e aconselhamento sobre exercícios e estratégias comportamentais) nos primeiros 3 meses de terapia. Esses métodos foram capazes de atingir faixas de perda de peso de 3 a 5 quilos na visita de acompanhamento de um ano. Além disso, as recomendações de tratamento da obesidade do NHLBI (NHLBI, 2000) incentivam o acompanhamento médico regular e frequente nos primeiros 6 meses de terapia, seguido por um cronograma de frequência de visitas reduzida. O controle do peso é um princípio importante enfatizado pelo NHLBI, que incentiva modalidades terapêuticas contínuas durante esse "período de manutenção" (que pode continuar indefinidamente) para evitar a recuperação do peso perdido. Programas de tratamento estruturados com acompanhamento regular melhoram a perda e a manutenção do peso a longo prazo (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

As pesquisas até o momento sugerem que um modelo de atendimento "reduzido" baseado na atenção primária é palatável e pode ser eficaz na promoção da perda de peso em escala populacional.

Em suma, o estudo proposto ajudará a preencher várias lacunas na literatura: Sabe-se muito pouco sobre:

• Como capacitar pediatras de cuidados primários, médicos de família e outros em ambientes clínicos de "linha de frente" para intervir com sucesso em seus pacientes adolescentes obesos. Em muitas áreas geográficas, as intervenções alternativas para a obesidade adolescente (por exemplo, atendimento especializado ou programas baseados na comunidade) podem ser inexistentes ou de difícil acesso. Assim, o papel dos médicos de cuidados primários pode ser ainda mais importante.
• Intervenções de obesidade de qualquer tipo para indivíduos com idade inferior a 18 anos. O aumento da prevalência desse problema de saúde supera em muito o conhecimento médico sobre o tratamento dessa população.
• O impacto de uma intervenção como o PACE-PC em medidas e resultados antropométricos, metabólicos, fisiológicos e comportamentais em adolescentes obesos. Compreender como as intervenções alteram e não alteram os principais fatores relacionados à saúde associados à obesidade é fundamental para o campo geral da obesidade pediátrica.
• Se a adesão e os resultados associados ao tratamento da obesidade podem ser melhorados por meio de um programa de atendimento multicanal e escalonado, como o PACE-PC. Não há relatos na literatura de abordagens escalonadas de atenção à obesidade pediátrica, especialmente aquelas que incorporam elementos do modelo de atenção crônica.
• Se a mudança de peso provocada por um ano de intervenção multimodal pode ser sustentada por mais um ano por meio de uma intervenção de manutenção menos intensiva. A manutenção do estado de peso após a perda de peso é muito difícil. Explorar métodos para realizar isso é importante.
• A relação custo-efetividade de intervenções como PACE-PC para adolescentes obesos. Para que esta intervenção se generalize, alguém deve estar disposto a pagá-la, sejam empregadores ou outras entidades com risco de despesas de saúde, seja os próprios consumidores. O aumento do conhecimento sobre a relação custo-benefício do PACE-PC informará as decisões tomadas por essas partes.