PACE-PC : Prise en charge en soins primaires de l'obésité chez les adolescents

L'obésité à l'adolescence est de plus en plus répandue. Il y a trente ans, la prévalence de l'obésité chez les adolescents âgés de 12 à 19 ans était d'environ 6 %. Entre 1980 et 1994, le nombre d'enfants et d'adolescents répondant aux critères de surpoids/obésité, définis par un indice de masse corporelle (IMC) > 95 % pour les enfants du même âge et du même sexe, a augmenté de 100 % aux États-Unis (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). La prévalence accrue de l'obésité infantile a été universelle dans toutes les catégories d'âge, de sexe et d'origine ethnique. Depuis l'année 2002, plus de 16 % des adolescents sont obèses aux États-Unis (Ogden et al., 2002) et ce problème est encore plus important dans certaines régions du pays. Par exemple, le California Center for Public Health Advocacy (2002) a rapporté que le pourcentage d'élèves de 5e, 7e et 9e (âgés de 10 et 15 ans) qui avaient un indice de masse corporelle (IMC) supérieur au 95e centile variait de 17,3 % - 36 % selon l'école fréquentée. L'obésité infantile globale est de plus en plus reconnue comme l'un des problèmes de santé les plus importants du pays (IOM, 2004).

L'obésité affecte toutes les parties du corps, y compris le cerveau, les poumons, le cœur, le foie, le pancréas, les intestins, les reins et le squelette. Par conséquent, les enfants qui répondent aux critères d'obésité sont à risque de graves problèmes de santé. Une moindre qualité de vie a également été démontrée chez les enfants en surpoids (Schwimmer et al., 2003). L'obésité chez les adolescents est également un prédicteur important de l'obésité chez les adultes (Clark et Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Environ 1/3 des adultes en surpoids sont en surpoids avant 20 ans. Un pourcentage encore plus élevé d'adultes souffrant d'obésité morbide sont devenus obèses pendant leur enfance (Rimm et Rimm, 1976). Les adolescents en surpoids constituent le groupe pédiatrique présentant le risque le plus élevé de persistance de l'obésité infantile à l'âge adulte (Whitaker et al., 1997).

Il existe des preuves solides des bienfaits de l'activité physique pour la santé (USDHHS, 1996 ; Biddle et al., 2004), y compris des améliorations du risque de cancer, de la longévité, des maladies cardiovasculaires (MCV), des facteurs de risque de MCV, du diabète, de l'obésité, de l'ostéoporose, des troubles immunitaires. le fonctionnement et la santé mentale. Des directives plus récentes des Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) et de la United Kingdom Health Education Authority recommandent 60 minutes d'AP par jour pour les jeunes (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Bien que les données d'enquêtes nationales aux États-Unis indiquent qu'environ les deux tiers des adolescents et environ la moitié des adolescentes respectent une recommandation d'activité vigoureuse destinée aux adultes (Pate et al., 1994), des mesures objectives suggèrent que moins de 40 % des adolescents respectent la ligne directrice des 60 minutes (Pate et al., 2002). Les femmes, les adolescents plus âgés, les minorités et les jeunes défavorisés sont encore moins susceptibles de respecter cette recommandation (USDHHS, 1998).

De mauvais comportements alimentaires sont un facteur de risque connu pour le développement de l'obésité, ainsi que pour les trois principales causes de décès au pays : coronaropathie, cancer et accident vasculaire cérébral. La recherche soutient qu'un régime alimentaire riche en fruits et légumes et faible en gras est important pour prévenir ces maladies chroniques et est recommandé par l'USDA, l'USDHHS, le Surgeon General, le NRC, le NHLBI, le NCI, l'ACS et l'AHA (USDA, 1991 ; USDA , 1992 ; Conseil national de recherches, 1989 ; NHLBI, 1990 ; NHLBI, 1991 ; NCI, 1991 ; Weinhouse et al., 1991 ; AHA, 1988). Bien que les enquêtes nationales indiquent une diminution de la proportion moyenne de calories provenant des graisses totales et saturées au cours des dernières décennies, le CDC a estimé en 2000 que seulement 38 % des individus de 2 ans et plus respectaient la recommandation pour l'apport total en graisses et 41 % d'entre eux personnes respectaient la recommandation d'apport en graisses saturées. Une simple restriction alimentaire n'a pas été associée à un contrôle réussi du poids (NAS, 1991) et peut même entraîner une alimentation inadéquate sur le plan nutritionnel. Ainsi, plutôt que de se concentrer uniquement sur la limitation de l'apport énergétique total, il est important de promouvoir une alimentation riche en nutriments : riche en légumes, fruits, céréales et autres aliments végétaux riches en fibres, mais faible en gras, à un niveau donné de consommation d'énergie.

L'obésité est une maladie chronique (OMS, 1998). En tant que tel, une prise en charge médicale à long terme est appropriée, avec une attention particulière au développement et à l'identification des comorbidités. Selon l'Institute of Medicine (IOM), les soins primaires sont « la prestation de services de santé intégrés et accessibles par des cliniciens qui sont responsables de répondre à une grande majorité des besoins de santé personnels, de développer un partenariat soutenu avec les patients et de pratiquer dans le contexte de la famille. et la communauté" (OIM, 1996)." Diverses études ont évalué les soins de santé primaires et ont constaté que les soins primaires fournissent des soins de santé longitudinaux accessibles, complets, coordonnés et bien communiqués (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Les soins de santé primaires ont été appelés la «maison médicale»; et l'American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, p. 251) décrit la « maison médicale » (en ce qui concerne les soins aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents) comme : « accessible, continue, complète, centrée sur la famille, coordonnée et compatissant"; "dispensés ou dirigés par des médecins capables de gérer ou de faciliter essentiellement tous les aspects des soins pédiatriques" ; et impliquant des médecins qui "devraient être connus de l'enfant et de la famille et capables de développer une relation de responsabilité mutuelle et de confiance". Ainsi, les pédiatres, les médecins de famille et les autres intervenants en soins primaires ont de nombreuses occasions d'aider au traitement de l'obésité chez les enfants.

Bien que les enfants et les adolescents consultent moins souvent le médecin que les autres groupes d'âge, le nombre de contacts est important. Les jeunes en surpoids peuvent être encore plus susceptibles de consulter leur médecin de premier recours que les enfants sans surpoids (Gauthier et al., 2000). De plus, les adolescents ont indiqué une volonté et un désir de discuter des problèmes de poids avec leur fournisseur de soins de santé (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

L'American Heart Association et l'American Diabetes Association préconisent des conseils en soins primaires pour les facteurs de risque modifiables de maladie coronarienne, y compris l'obésité, lors des examens de santé préventifs (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). Dans une étude récente menée dans deux cabinets de soins primaires en Louisiane (Huang et al., 2004), les conseils des praticiens de soins primaires sur la perte de poids ont été bien accueillis par les patients et efficaces pour accroître la compréhension des patients de l'impact négatif de l'obésité sur la santé. Cependant, cette étude a également identifié le manque de conseils suffisants sur les stratégies de gestion du poids pour les praticiens de soins primaires. Les raisons potentielles de cette carence comprennent : la confiance insuffisante des médecins, les connaissances et les compétences en matière de conseil, ainsi que le manque de temps, de ressources et la sous-utilisation des diététistes contribuent à des conseils inadéquats sur le régime alimentaire, l'activité physique et la perte de poids (Yeager et al., 1996) L'étendue et le contenu des conseils médicaux sur l'alimentation, l'exercice et la perte de poids sont inadéquats (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Ceci est décourageant étant donné qu'il a été démontré que les interactions médecin-patient concernant les habitudes alimentaires saines entraînent des changements entraînant une amélioration des habitudes alimentaires (USPSTF, 2002) et une perte de poids (Nawaz, 2000).

Compte tenu de son potentiel, il est surprenant de voir combien peu de recherches ont été menées sur les interventions de soins primaires pour l'obésité chez l'enfant. À notre connaissance, une étude menée par Saelens et al. 200 est la seule étude à ce jour évaluant un programme de thérapie comportementale basé sur les soins primaires pour la gestion du contrôle du poids chez les adolescents. Une étude pilote évalue la faisabilité de l'introduction d'un régime alimentaire à faible indice glycémique dans le cadre des soins primaires en tant que thérapie basée sur les soins primaires (Young et al., 2004). Bien que les données préliminaires soient prometteuses, ce traitement ne traite que les problèmes nutritionnels associés à l'obésité.

Le schéma de traitement par étapes pour les maladies chroniques est préconisé depuis un certain temps (Black et al., 1984 ; Brownell, 1992). Habituellement, cette stratégie est une stratégie progressive avec l'approche la moins intensive, la moins coûteuse et la moins dangereuse utilisée en premier avec tous les individus. Seuls les non-répondants passent à l'étape suivante la plus intensive, suivie d'augmentations supplémentaires de l'intensité de l'intervention si les sujets ne répondent pas.

Alors que la plupart des approches de soins par étapes sont calquées sur la méthode progressive décrite ci-dessus, le modèle actuel préconisé par le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) et le NHLBI adhère à une approche progressive où tous les patients commencent par la méthode la plus intensive. étape suivie d'interactions moins intensives au fur et à mesure que les patients acquièrent des compétences d'auto-efficacité et d'autogestion. Dans l'examen de l'USPSTF de 17 essais contrôlés randomisés d'interventions de haute intensité (plus d'un contact mensuel en face à face), d'intensité moyenne (contact mensuel en face à face) et de faible intensité (moins d'un contact interpersonnel mensuel) pour l'obésité (McTigue et al., 2003), les méthodes de traitement les plus efficaces étaient de haute intensité qui combinaient deux à trois composantes (éducation nutritionnelle, conseils sur l'alimentation et l'exercice, et stratégies comportementales) au cours des 3 premiers mois de traitement. Ces méthodes ont permis d'atteindre des plages de perte de poids de 3 à 5 kilogrammes lors de la visite de suivi d'un an. De plus, les recommandations de gestion de l'obésité du NHLBI (NHLBI, 2000) encouragent un suivi médical régulier et fréquent au cours des 6 premiers mois de traitement, suivi d'un calendrier de fréquence de visite dégressif. La gestion du poids est un principe important souligné par le NHLBI, qui encourage la poursuite des modalités thérapeutiques pendant cette "période d'entretien" (qui peut se poursuivre indéfiniment) pour empêcher la reprise du poids perdu. Des programmes de traitement structurés avec un suivi régulier améliorent la perte et le maintien du poids à long terme (Perri et al., 1993 ; Lantz et al., 2003).

La recherche à ce jour suggère qu'un modèle de soins « réduits » basé sur les soins primaires est acceptable et peut être efficace pour promouvoir la perte de poids à l'échelle de la population.

En somme, l'étude proposée permettra de combler plusieurs lacunes dans la littérature : On en sait très peu sur :

• Comment permettre aux pédiatres de soins primaires, aux médecins de famille et à d'autres personnes en milieu clinique de « première ligne » d'intervenir avec succès auprès de leurs patients adolescents obèses. Dans de nombreuses zones géographiques, les interventions alternatives pour l'obésité chez les adolescents (par exemple, les soins spécialisés ou les programmes communautaires) peuvent être inexistantes ou difficiles d'accès. Ainsi, le rôle des cliniciens de soins primaires peut être encore plus important.
• Interventions contre l'obésité de tout type pour les personnes de moins de 18 ans. L'augmentation de la prévalence de ce problème de santé dépasse de loin les connaissances médicales concernant le traitement de cette population.
• L'impact d'une intervention comme PACE-PC sur les mesures et les résultats anthropométriques, métaboliques, physiologiques et comportementaux chez les adolescents obèses. Comprendre comment les interventions modifient et ne modifient pas les principaux facteurs liés à la santé associés à l'obésité est essentiel pour le domaine global de l'obésité pédiatrique.
• Si l'observance et les résultats associés au traitement de l'obésité peuvent être améliorés grâce à un programme de soins multicanal et échelonné comme PACE-PC. Il n'y a pas de rapports dans la littérature sur les approches de soins par étapes pour l'obésité pédiatrique, en particulier celles qui intègrent des éléments du modèle de soins chroniques.
• Si le changement de poids provoqué par une année d'intervention multimodale peut être maintenu pendant une année supplémentaire grâce à une intervention d'entretien moins intensive. Le maintien du statut pondéral après une perte de poids est très difficile. Il est important d'explorer des méthodes pour y parvenir.
• Le rapport coût-efficacité des interventions telles que PACE-PC pour les adolescents obèses. Si cette intervention doit se généraliser, il faut que quelqu'un soit prêt à payer pour cela, soit les employeurs ou d'autres entités à risque pour les dépenses de santé, soit les consommateurs eux-mêmes. Une meilleure connaissance de la rentabilité du PACE-PC éclairera les décisions prises par ces parties.