PACE-PC: Первичное лечение подросткового ожирения

Ожирение в подростковом возрасте становится все более распространенным явлением. Тридцать лет назад распространенность ожирения среди подростков в возрасте 12-19 лет составляла примерно 6%. В период с 1980 по 1994 год число детей и подростков, отвечающих критериям избыточной массы тела/ожирения, определяемым индексом массы тела (ИМТ) > 95 % для детей того же возраста и пола, увеличилось на 100 % в Соединенных Штатах (Огден , Flegal, Carroll et al., 2002). Повышенная распространенность детского ожирения была универсальной во всех классификациях по возрасту, полу и этнической принадлежности. По состоянию на 2002 год более 16% подростков в Соединенных Штатах страдают ожирением (Ogden et al., 2002), и эта проблема еще более актуальна в отдельных регионах страны. Например, Калифорнийский центр защиты общественного здоровья (2002 г.) сообщил, что процент учащихся 5-х, 7-х и 9-х классов (в возрасте 10 и 15 лет), у которых индекс массы тела (ИМТ) превышает 95-й процентиль, колеблется от 17,3% - 36% в зависимости от посещаемой школы. Общее детское ожирение все чаще признается одной из самых важных проблем здравоохранения в стране (IOM, 2004).

Ожирение влияет на все части тела, включая мозг, легкие, сердце, печень, поджелудочную железу, кишечник, почки и скелет. Следовательно, дети, соответствующие критериям ожирения, подвержены риску серьезных проблем со здоровьем. Более низкое качество жизни также было показано среди детей с избыточным весом (Schwimmer et al., 2003). Подростковое ожирение также является важным предиктором ожирения взрослых (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Примерно 1/3 взрослых с избыточным весом имеют избыточный вес до 20 лет. Еще больший процент взрослых с патологическим ожирением страдал ожирением в детстве (Rimm & Rimm, 1976). Подростки с избыточным весом представляют собой педиатрическую группу, подверженную наибольшему риску сохранения детского ожирения во взрослом возрасте (Whitaker et al., 1997).

Имеются убедительные доказательства пользы физической активности для здоровья (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), включая снижение риска развития рака, долголетия, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, ожирения, остеопороза, иммунных функционирования и психического здоровья. В более поздних руководствах из Диетических рекомендаций для американцев (USDHHS, 2005) и Управления санитарного просвещения Соединенного Королевства рекомендуется 60 минут ежедневной физической активности для молодежи (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Хотя данные национального опроса в США показывают, что около двух третей мальчиков-подростков и около половины девочек-подростков соответствуют рекомендациям взрослых в отношении активной деятельности (Pate et al., 1994), объективные измерения показывают, что менее 40% подростков соблюдают 60-минутную норму (Pate et al., 2002). Женщины, подростки старшего возраста, меньшинства и молодежь из неблагополучных семей еще реже соблюдают эту рекомендацию (USDHHS, 1998).

Неправильное питание является известным фактором риска развития ожирения, а также трех основных причин смерти в стране: ИБС, рака и инсульта. Исследования подтверждают, что диета, богатая фруктами и овощами и с низким содержанием жира, важна для предотвращения этих хронических заболеваний, и ее рекомендуют USDA, USDHHS, главный хирург, NRC, NHLBI, NCI, ACS и AHA (USDA, 1991; USDA). , 1992; Национальный исследовательский совет, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Хотя национальные опросы указывают на снижение средней доли калорий из общего и насыщенного жира за последние несколько десятилетий, по оценкам CDC в 2000 г., только 38% людей в возрасте 2 лет и старше соответствовали рекомендации по общему потреблению жиров, а 41% из них люди выполнили рекомендацию по потреблению насыщенных жиров. Простое диетическое ограничение не было связано с успешным контролем веса (NAS, 1991) и может даже привести к неадекватной диете. Таким образом, вместо того, чтобы сосредотачиваться только на ограничении общего потребления энергии, важно продвигать диету, богатую питательными веществами: с высоким содержанием овощей, фруктов, злаков и другой растительной пищи, богатой клетчаткой, но с низким содержанием жира, при заданном уровне калорийности. потребление энергии.

Ожирение является хроническим заболеванием (ВОЗ, 1998 г.). Таким образом, целесообразно длительное медикаментозное лечение с особым вниманием к развитию и выявлению сопутствующих заболеваний. По данным Института медицины (IOM), первичная помощь — это «предоставление комплексных доступных медицинских услуг врачами, которые несут ответственность за удовлетворение подавляющего большинства личных потребностей в области здравоохранения, развитие устойчивого партнерства с пациентами и практику в контексте семьи». и сообщества» (МОМ, 1996 г.)». Различные исследования оценивали первичную медико-санитарную помощь и обнаружили, что первичная медико-санитарная помощь обеспечивает доступную, всестороннюю, скоординированную, адекватно сообщаемую, долгосрочную медицинскую помощь (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Первичную медико-санитарную помощь называют «медицинским домом»; и Американская академия педиатрии (AAP) (1992, стр. 251) описывает «медицинский дом» (в отношении ухода за младенцами, детьми и подростками) как «доступный, непрерывный, всеобъемлющий, ориентированный на семью, скоординированный и сострадательный»; «доставляется или направляется врачами, которые могут управлять или облегчать практически все аспекты педиатрической помощи»; и привлечение врачей, которые «должны быть известны ребенку и семье и способны развивать отношения взаимной ответственности и доверия». Таким образом, у педиатров, семейных врачей и других специалистов первичного звена есть много возможностей для оказания помощи в лечении ожирения у детей.

Хотя дети и подростки посещают врачей реже, чем представители других возрастных групп, количество контактов с ними велико. Молодежь с избыточным весом может даже чаще посещать своего лечащего врача по сравнению с детьми без избыточного веса (Gauthier et al., 2000). Кроме того, подростки выразили готовность и желание обсудить вопросы веса со своим лечащим врачом (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

Американская кардиологическая ассоциация и Американская диабетическая ассоциация выступают за консультирование первичной медико-санитарной помощи по модифицируемым факторам риска ишемической болезни сердца, включая ожирение, во время профилактических медицинских осмотров (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). В недавнем исследовании, проведенном в двух учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Луизиане (Huang et al., 2004), консультации врачей первичной медико-санитарной помощи по вопросам снижения веса были хорошо восприняты пациентами и эффективны для улучшения понимания пациентами негативного воздействия ожирения на здоровье. Однако в этом исследовании также было выявлено отсутствие достаточных рекомендаций по стратегиям управления весом для практикующих врачей первичной медико-санитарной помощи. Потенциальные причины этого дефицита включают: недостаточное доверие врача, недостаточное знание и навыки консультирования, а также нехватка времени, ресурсов и недостаточное использование диетологов способствуют неадекватному консультированию по диете, физической активности и снижению веса (Yeager et al., 1996). Масштабы и содержание рекомендаций врача по диете, физическим упражнениям и снижению веса недостаточны (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Это обескураживает, учитывая тот факт, что взаимодействие врача и пациента в отношении привычек здорового питания, как было показано, приводит к изменениям, приводящим к улучшению пищевых привычек (USPSTF, 2002) и снижению веса (Nawaz, 2000).

Учитывая его потенциал, удивительно, как мало исследований было проведено в отношении вмешательств первичной медико-санитарной помощи при ожирении у детей. Насколько нам известно, исследование, проведенное Saelens et al., 200, является единственным на сегодняшний день исследованием, в котором оценивается программа поведенческой терапии, основанная на первичной медико-санитарной помощи, для контроля веса у подростков. В одном пилотном исследовании оценивается возможность введения диеты с низким гликемическим индексом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в качестве терапии, основанной на первичной медико-санитарной помощи (Young et al., 2004). Хотя предварительные данные обнадеживают, это лечение решает только проблемы питания, связанные с ожирением.

Ступенчатая схема лечения хронических заболеваний пропагандировалась в течение некоторого времени (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Обычно эта стратегия представляет собой пошаговую стратегию с наименее интенсивным, наименее дорогим и наименее опасным подходом, используемым в первую очередь для всех людей. Только не ответившие переходят к следующему наиболее интенсивному этапу, за которым следует дополнительное увеличение интенсивности вмешательства, если субъекты не отвечают.

В то время как большинство подходов к ступенчатой ​​помощи моделируются по образцу описанного выше метода повышения, текущая модель, отстаиваемая Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF) и NHLBI, придерживается ступенчатого подхода, при котором все пациенты начинают с наиболее интенсивной терапии. шаг, за которым следуют менее интенсивные взаимодействия, поскольку пациенты приобретают навыки самоэффективности и самоуправления. В обзоре USPSTF 17 рандомизированных контролируемых испытаний высокоинтенсивных (более ежемесячных личных контактов), средней интенсивности (ежемесячных личных контактов) и низкоинтенсивных (менее ежемесячных межличностных контактов) вмешательств. при ожирении (McTigue et al., 2003) наиболее эффективными методами лечения были высокоинтенсивные методы, сочетающие от двух до трех компонентов (обучение правильному питанию, консультирование по вопросам диеты и физических упражнений, а также поведенческие стратегии) ​​в течение первых 3 месяцев терапии. Эти методы позволили добиться снижения веса в диапазоне от 3 до 5 кг за год наблюдения. Кроме того, рекомендации NHLBI по лечению ожирения (NHLBI, 2000) поощряют регулярные и частые медицинские осмотры в течение первых 6 месяцев терапии с последующим сокращающимся графиком частоты посещений. Управление весом является важным принципом, подчеркнутым NHLBI, который поощряет продолжение терапевтических методов в течение этого «поддерживающего периода» (который может продолжаться неопределенно долго) для предотвращения повторного набора потерянного веса. Структурированные программы лечения с регулярным последующим наблюдением улучшают долгосрочную потерю и поддержание веса (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что модель «ступенчатой» помощи, основанная на первичной медико-санитарной помощи, приемлема и может быть эффективной в содействии снижению веса в масштабах населения.

В целом предлагаемое исследование поможет заполнить несколько пробелов в литературе: Очень мало известно о:

• Как дать возможность педиатрам первичного звена, семейным врачам и другим лицам, работающим в «передовых» клинических условиях, успешно вмешиваться в работу своих пациентов-подростков, страдающих ожирением. Во многих географических регионах альтернативные меры по борьбе с ожирением у подростков (например, специализированная помощь или программы по месту жительства) могут либо отсутствовать, либо быть труднодоступными. Таким образом, роль клиницистов первичного звена может быть еще более важной.
• Мероприятия по борьбе с ожирением любого типа для лиц в возрасте до 18 лет. Увеличение распространенности этой проблемы со здоровьем намного опережает медицинские знания о лечении этой группы населения.
• Влияние вмешательства, такого как PACE-PC, на антропометрические, метаболические, физиологические и поведенческие показатели и исходы у подростков с ожирением. Понимание того, как вмешательства влияют и не изменяют ключевые факторы, связанные со здоровьем, связанные с ожирением, имеет решающее значение для общей области педиатрического ожирения.
• Можно ли улучшить приверженность лечению ожирения и связанные с ним результаты с помощью многоканальной поэтапной программы лечения, такой как PACE-PC. В литературе нет сообщений о поэтапных подходах к лечению ожирения у детей, особенно тех, которые включают элементы модели лечения хронических заболеваний.
• Можно ли сохранить изменение веса, вызванное одним годом мультимодального вмешательства, в течение дополнительного года за счет менее интенсивного поддерживающего вмешательства. Поддержание веса после потери веса очень сложно. Изучение методов для достижения этого важно.
• Экономическая эффективность таких вмешательств, как PACE-PC, для подростков с ожирением. Если это вмешательство станет всеобщим, кто-то должен быть готов заплатить за него, будь то работодатели или другие организации, подверженные риску расходов на здравоохранение, или сами потребители. Расширение знаний об экономической эффективности PACE-PC будет способствовать принятию этими сторонами решений.