PACE-PC: Primární péče o obezitu adolescentů

Obezita v dospívání je stále více rozšířená. Před třiceti lety byla prevalence obezity u adolescentů ve věku 12-19 let přibližně 6 %. Mezi lety 1980 a 1994 se počet dětí a dospívajících splňujících kritéria pro nadváhu/obezitu, jak je definován indexem tělesné hmotnosti (BMI) > 95 % pro děti stejného věku a pohlaví, zvýšil ve Spojených státech o 100 % (Ogden Flegal, Carroll a kol., 2002). Zvýšená prevalence dětské obezity byla univerzální ve všech věkových, genderových a etnických klasifikacích. K roku 2002 je ve Spojených státech více než 16 % adolescentů obézních (Ogden et al., 2002) a tento problém je ještě důležitější ve vybraných regionech země. Například California Center for Public Health Advocacy (2002) uvedlo, že procento žáků 5., 7. a 9. třídy (ve věku 10 a 15 let), kteří měli index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší než 95. percentil, se pohybovalo od 17,3 % - 36 % v závislosti na navštěvované škole. Celková dětská obezita je stále více uznávána jako jeden z nejdůležitějších zdravotních problémů v zemi (IOM, 2004).

Obezita postihuje všechny části těla včetně mozku, plic, srdce, jater, slinivky břišní, střev, ledvin a kostry. V důsledku toho jsou děti, které splňují kritéria obezity, ohroženy vážnými zdravotními problémy. Nižší kvalita života byla prokázána také u dětí s nadváhou (Schwimmer et al., 2003). Adolescentní obezita je také významným prediktorem obezity dospělých (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Přibližně 1/3 dospělých s nadváhou má nadváhu před 20. rokem věku. Ještě větší procento morbidně obézních dospělých se stalo obézními v dětství (Rimm & Rimm, 1976). Adolescenti s nadváhou jsou pediatrickou skupinou s nejvyšším rizikem přetrvávání dětské obezity do dospělosti (Whitaker et al., 1997).

Existují silné důkazy o zdravotních přínosech fyzické aktivity (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004) včetně zlepšení rizika rakoviny, dlouhověkosti, kardiovaskulárních onemocnění (CVD), rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, cukrovky, obezity, osteoporózy, imunitního systému. fungování a duševní zdraví. Novější směrnice z Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) a United Kingdom Health Education Authority doporučují 60 minut denní PA pro mládež (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Ačkoli údaje z národního průzkumu v USA naznačují, že asi dvě třetiny dospívajících chlapců a asi polovina dospívajících dívek splňuje doporučení zaměřené na dospělé pro energickou aktivitu (Pate et al., 1994), objektivní měření naznačují méně než 40 % dospívajících splňují 60minutovou zásadu (Pate et al., 2002). Ženy, starší adolescenti, menšiny a znevýhodněná mládež splní toto doporučení ještě méně (USDHHS, 1998).

Špatné stravovací návyky jsou známým rizikovým faktorem pro rozvoj obezity, stejně jako pro tři hlavní příčiny úmrtí v zemi: ICHS, rakovinu a mrtvici. Výzkum podporuje, že strava bohatá na ovoce a zeleninu a nízký obsah tuku je důležitá pro prevenci těchto chronických onemocnění a je doporučována USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS a AHA (USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse a kol., 1991; AHA, 1988). Ačkoli národní průzkumy naznačují pokles průměrného podílu kalorií z celkových a nasycených tuků za posledních několik desetiletí, CDC v roce 2000 odhadlo, že pouze 38 % jedinců ve věku 2 let a starších splnilo doporučení pro celkový příjem tuků a 41 % z nich jednotlivci splnili doporučení pro příjem nasycených tuků. Jednoduché dietní omezení nebylo spojeno s úspěšnou kontrolou hmotnosti (NAS, 1991) a může dokonce vést k nutričně nedostatečné dietě. Spíše než se zaměřovat pouze na omezování celkového energetického příjmu, je důležité podporovat stravu bohatou na živiny: s vysokým obsahem zeleniny, ovoce, obilí a dalších rostlinných potravin bohatých na vlákninu, ale s nízkým obsahem tuku při dané úrovni příjem energie.

Obezita je chronický zdravotní stav (WHO, 1998). Jako taková je vhodná dlouhodobá lékařská péče se zvláštní pozorností na rozvoj a identifikaci komorbidity. Podle Institute of Medicine (IOM) je primární péče „poskytování integrovaných, dostupných zdravotnických služeb klinickými lékaři, kteří jsou zodpovědní za řešení velké většiny osobních zdravotních potřeb, rozvíjení trvalého partnerství s pacienty a praktikování v kontextu rodiny. a komunita" (IOM, 1996)." Různé studie hodnotily primární zdravotní péči a zjistily, že primární péče poskytuje dostupnou, komplexní, koordinovanou, adekvátně komunikovanou, longitudinální zdravotní péči (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Primární zdravotní péče byla nazývána „lékařským ústavem“; a American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, str. 251) popisují „lékařský domov“ (s ohledem na péči o kojence, děti a dospívající) jako: „dostupný, nepřetržitý, komplexní, na rodinu zaměřený, koordinovaný a soucitný"; „poskytována nebo řízena lékaři, kteří jsou schopni řídit nebo usnadňovat v podstatě všechny aspekty pediatrické péče“; a zapojení lékařů, kteří „by měli být dítěti a rodině známí a měli by být schopni rozvíjet vztah vzájemné odpovědnosti a důvěry“. Pediatři, rodinní lékaři a další v primární péči tak mají mnoho příležitostí pomoci s léčbou obezity u dětí.

Přestože děti a mladiství navštěvují lékaře méně často než jiné věkové skupiny, rozsah kontaktů je rozsáhlý. Mladí lidé s nadváhou mohou ještě častěji navštěvovat svého lékaře primární péče ve srovnání s dětmi bez nadváhy (Gauthier et al., 2000). Navíc adolescenti projevili ochotu a přání diskutovat o problémech s váhou se svým poskytovatelem zdravotní péče (Hodgson a kol., 1986; Marks a kol., 1983).

American Heart Association a American Diabetes Association obhajují poradenství primární péče pro modifikovatelné rizikové faktory onemocnění koronárních tepen, včetně obezity, během preventivních zdravotních prohlídek (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). V nedávné studii provedené ve dvou ordinacích primární péče v Louisianě (Huang et al., 2004) bylo poradenství praktického lékaře o hubnutí pacienty dobře přijato a bylo účinné při zvyšování porozumění pacientům o negativním dopadu obezity na zdraví. V této studii však byl také zjištěn nedostatek dostatečných pokynů ohledně strategií řízení hmotnosti pro lékaře primární péče. Mezi možné příčiny tohoto nedostatku patří: nedostatečná důvěra lékaře, znalosti a poradenské dovednosti, stejně jako nedostatek času, zdrojů a nedostatečné využívání dietologů přispívají k nedostatečnému poradenství ohledně stravy, fyzické aktivity a hubnutí (Yeager et al., 1996). Rozsah a obsah poradenství lékaře o dietě, cvičení a hubnutí jsou nedostatečné (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). To je odrazující vzhledem ke skutečnosti, že interakce mezi lékařem a pacientem týkající se zdravých stravovacích návyků prokazatelně ovlivní změnu vedoucí ke zlepšení stravovacích návyků (USPSTF, 2002) a úbytku hmotnosti (Nawaz, 2000).

Vzhledem k jeho potenciálu je překvapivé, jak málo bylo provedeno výzkumů o intervencích primární péče pro obezitu v dětství. Pokud je nám známo, studie Saelens et al., 200 je dosud jedinou studií hodnotící program behaviorální terapie založený na primární péči pro řízení tělesné hmotnosti u adolescentů. Jedna pilotní studie hodnotí proveditelnost zavedení diety s nízkým glykemickým indexem v prostředí primární péče jako terapie založené na primární péči (Young et al., 2004). Zatímco předběžné údaje jsou slibné, tato léčba řeší pouze nutriční problémy spojené s obezitou.

Léčebné schéma stupňovité péče pro chronická onemocnění je již nějakou dobu obhajováno (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Obvykle je tato strategie postupná s nejméně intenzivním, nejméně nákladným a nejméně nebezpečným přístupem používaným jako první u všech jednotlivců. Pouze osoby, které nereagují, postupují k dalšímu nejintenzivnějšímu kroku, po kterém následuje další zvýšení intenzity intervence, pokud subjekty nereagují.

Zatímco většina přístupů stupňovité péče je modelována podle výše popsané metody stupňování, současný model obhajovaný United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a NHLBI se drží přístupu stupňování, kdy všichni pacienti začínají s nejintenzivnější krok následovaný méně intenzivními interakcemi, protože pacienti získávají sebeúčinnost a dovednosti sebeřízení. V přehledu USPSTF 17 randomizovaných kontrolovaných studií vysoce intenzivních (více než měsíční osobní kontakt), středně intenzivních (měsíční osobní kontakt) a nízké intenzity (méně než měsíční mezilidský kontakt) intervencí u obezity (McTigue et al., 2003) byly nejúčinnější léčebné metody vysoké intenzity, které kombinovaly dvě až tři složky (výživová výchova, dietní a pohybové poradenství a strategie chování) během prvních 3 měsíců terapie. Těmito metodami bylo možné dosáhnout úbytku hmotnosti v rozmezí od 3 do 5 kilogramů při jednoroční následné návštěvě. Kromě toho doporučení NHLBI pro řízení obezity (NHLBI, 2000) doporučují pravidelné a časté lékařské sledování v prvních 6 měsících léčby, po kterém následuje postupný rozvrh návštěv. Řízení hmotnosti je důležitým principem zdůrazněným NHLBI, který podporuje pokračující terapeutické modality během tohoto „udržovacího období“ (které může trvat neomezeně), aby se zabránilo opětovnému nabrání ztracené hmotnosti. Strukturované léčebné programy s pravidelným sledováním zlepšují dlouhodobou ztrátu hmotnosti a její udržení (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Dosavadní výzkumy naznačují, že model „odstupňované“ péče založený na primární péči je chutný a může být účinný při podpoře hubnutí v populačním měřítku.

Stručně řečeno, navrhovaná studie pomůže vyplnit několik mezer v literatuře: Je velmi málo známo o:

• Jak umožnit pediatrům primární péče, rodinným lékařům a dalším v klinickém prostředí „v první linii“ úspěšně zasahovat u jejich obézních dospívajících pacientů. V mnoha zeměpisných oblastech mohou alternativní intervence proti obezitě adolescentů (např. specializovaná péče nebo komunitní programy) buď neexistují, nebo jsou obtížně dostupné. Role lékařů primární péče tak může být ještě důležitější.
• Intervence proti obezitě jakéhokoli typu pro osoby mladší 18 let. Nárůst prevalence tohoto zdravotního problému daleko předčí lékařské znalosti týkající se léčby v této populaci.
• Vliv intervence, jako je PACE-PC, na antropometrické, metabolické, fyziologické a behaviorální míry a výsledky u obézních adolescentů. Pochopení toho, jak intervence mění a nemění klíčové faktory související se zdravím spojené s obezitou, je zásadní pro celou oblast dětské obezity.
• Zda lze adherenci k léčbě obezity a výsledky s ní spojené zlepšit pomocí vícekanálového, stupňovitého programu péče, jako je PACE-PC. V literatuře nejsou žádné zprávy o přístupech stupňovité péče k dětské obezitě, zejména těch, které zahrnují prvky modelu chronické péče.
• Zda lze změnu hmotnosti způsobenou jedním rokem multimodální intervence udržet po další rok méně intenzivním udržovacím zásahem. Udržení stavu hmotnosti po snížení hmotnosti je velmi obtížné. Je důležité prozkoumat metody, jak toho dosáhnout.
• Nákladová efektivita intervencí, jako je PACE-PC pro obézní adolescenty. Má-li se tato intervence zobecnit, musí být ochoten ji zaplatit někdo, ať už zaměstnavatelé nebo jiné subjekty ohrožené výdaji na zdravotní péči, nebo sami spotřebitelé. Zvýšené znalosti o nákladové efektivnosti PACE-PC budou podkladem pro rozhodnutí učiněná těmito stranami.