PACE-PC: Primary Care Management of Adolescent Obesity

Fetma i tonåren blir allt vanligare. För 30 år sedan var prevalensen av fetma bland ungdomar i åldern 12-19 år cirka 6 %. Mellan 1980 och 1994 ökade antalet barn och ungdomar som uppfyller kriterierna för övervikt/fetma, definierat av ett kroppsmassaindex (BMI) > 95 % för barn i samma ålder och kön, med 100 % i USA (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). Den ökade förekomsten av barnfetma har varit universell i alla klassificeringar av ålder, kön och etnicitet. Från och med år 2002 är över 16 % av ungdomarna överviktiga i USA (Ogden et al., 2002) och detta problem är ännu viktigare i utvalda regioner i landet. Till exempel rapporterade California Center for Public Health Advocacy, (2002), att andelen 5:e, 7:e och 9:e klassare (åldrar 10 och 15 år) som hade ett kroppsmassaindex (BMI) större än 95:e percentilen varierade från 17,3 % - 36 % beroende på vilken skola som gått. Övergripande barnfetma erkänns alltmer som en av landets viktigaste hälsofrågor (IOM, 2004).

Fetma påverkar alla delar av kroppen inklusive hjärnan, lungorna, hjärtat, levern, bukspottkörteln, tarmarna, njurarna och skelettet. Följaktligen löper barn som uppfyller kriterierna för fetma risk för allvarliga hälsoproblem. En lägre livskvalitet har även visats bland barn som är överviktiga (Schwimmer et al., 2003). Fetma hos ungdomar är också en signifikant prediktor för fetma hos vuxna (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Ungefär 1/3 av överviktiga vuxna är överviktiga före 20 års ålder. En ännu större andel av sjukligt feta vuxna blev överviktiga som barn (Rimm & Rimm, 1976). Överviktiga ungdomar är den pediatriska grupp som har den högsta risken för att övervika barndomen i vuxen ålder (Whitaker et al., 1997).

Det finns starka bevis på hälsofördelarna med fysisk aktivitet (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004) inklusive förbättringar av risken för cancer, livslängd, hjärt-kärlsjukdomar (CVD), CVD riskfaktorer, diabetes, fetma, osteoporos, immunförsvar. funktion och mental hälsa. Nyare riktlinjer från Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) och United Kingdom Health Education Authority rekommenderar 60 minuters daglig PA för ungdomar (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Även om nationell undersökningsdata i USA indikerar att ungefär två tredjedelar av tonårspojkar och ungefär hälften av tonårsflickor uppfyller en vuxenorienterad rekommendation för kraftfull aktivitet (Pate et al., 1994), tyder objektiva mått på mindre än 40 % av tonåringar uppfyller 60-minutersriktlinjen (Pate et al., 2002). Kvinnor, äldre tonåringar, minoriteter och missgynnade ungdomar är ännu mindre benägna att uppfylla denna rekommendation (USDHHS, 1998).

Dåliga kostbeteenden är en känd riskfaktor för utveckling av fetma, såväl som för landets tre vanligaste dödsorsaker: CHD, cancer och stroke. Forskning stödjer att en kost rik på frukt och grönsaker och låg fetthalt är viktig för att förebygga dessa kroniska sjukdomar, och rekommenderas av USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS och AHA (USDA, 1991; USDA) 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Även om nationella undersökningar indikerar en minskning av den genomsnittliga andelen kalorier från totalt och mättat fett under de senaste decennierna, uppskattade CDC år 2000 att endast 38 % av individerna 2 år och äldre uppfyllde rekommendationen för totalt fettintag och 41 % av dessa individer uppfyllde rekommendationen för intag av mättat fett. Enkel dietrestriktion har inte associerats med framgångsrik viktkontroll (NAS, 1991) och kan till och med resultera i en näringsmässigt otillräcklig kost. Så istället för att bara fokusera på att begränsa det totala energiintaget är det viktigt att främja en kost som är näringstät: hög halt av grönsaker, frukt, spannmål och annan fiberrik vegetabilisk mat, men ändå låg i fett, vid en given nivå av Energi intag.

Fetma är ett kroniskt hälsotillstånd (WHO, 1998). Som sådan är långsiktig medicinsk behandling lämplig, med särskild uppmärksamhet på utveckling av komorbiditet och identifiering. Enligt Institute of Medicine (IOM) är primärvård "tillhandahållande av integrerade, tillgängliga hälsovårdstjänster av läkare som är ansvariga för att tillgodose en stor majoritet av personliga hälsovårdsbehov, utveckla ett varaktigt partnerskap med patienter och praktisera inom familjens sammanhang och gemenskap" (IOM, 1996)." Olika studier har utvärderat primärvården och funnit att primärvården tillhandahåller tillgänglig, heltäckande, samordnad, adekvat kommunicerad longitudinell sjukvård (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Primärsjukvården har kallats "sjukvårdshemmet"; och American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, s. 251) beskriver det "medicinska hemmet" (med avseende på vård av spädbarn, barn och ungdomar) som: "tillgängligt, kontinuerligt, omfattande, familjecentrerat, koordinerat och medkännande"; "levereras eller leds av läkare som kan hantera eller underlätta i huvudsak alla aspekter av pediatrisk vård"; och involvera läkare som "bör vara kända för barnet och familjen och kunna utveckla en relation av ömsesidigt ansvar och förtroende." Barnläkare, familjeläkare och andra inom primärvården har alltså många möjligheter att bistå med fetmabehandling hos barn.

Även om barn och ungdomar besöker läkare mer sällan än andra åldersgrupper är kontaktmängden omfattande. Överviktiga ungdomar kan vara ännu mer benägna att besöka sin primärvårdsläkare jämfört med barn som inte är överviktiga (Gauthier et al., 2000). Dessutom har ungdomar visat en vilja och önskan att diskutera viktfrågor med sin vårdgivare (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

American Heart Association och American Diabetes Association förespråkar primärvårdsrådgivning för modifierbara riskfaktorer för kranskärlssjukdom, inklusive fetma, under förebyggande hälsoundersökningar (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). I en nyligen genomförd studie utförd i två primärvårdskliniker i Louisiana (Huang et al., 2004) mottogs rådgivning från primärvårdsläkare om viktminskning väl av patienter och effektiv för att öka patienters förståelse för den negativa hälsoeffekten av fetma. Emellertid identifierades också i denna studie bristen på tillräcklig vägledning om vikthanteringsstrategier för primärvårdsläkare. Potentiella orsaker till denna brist inkluderar: otillräckligt läkares självförtroende, kunskap och rådgivningsförmåga, samt brist på tid, resurser och underanvändning av dietister bidrar till otillräcklig rådgivning om kost, fysisk aktivitet och viktminskning (Yeager et al., 1996) Omfattningen och innehållet av läkares rådgivning om kost, motion och viktminskning är otillräcklig (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Detta är nedslående med tanke på det faktum att interaktioner mellan läkare och patient angående hälsosamma kostvanor har visat sig påverka förändringar som resulterar i förbättrade matvanor (USPSTF, 2002) och viktminskning (Nawaz, 2000).

Med tanke på dess potential är det förvånande hur lite forskning som har utförts på primärvårdsinsatser för fetma i barndomen. Såvitt vi vet är en studie av Saelens et al., 200 den enda studien hittills som utvärderar ett primärvårdsbaserat beteendeterapiprogram för viktkontroll hos ungdomar. En pilotstudie utvärderar genomförbarheten av att införa en diet med lågt glykemiskt index i primärvården som en primärvårdsbaserad terapi (Young et al., 2004). Även om preliminära data är lovande, tar denna behandling endast upp näringsproblem som är förknippade med fetma.

Det stegvisa behandlingsschemat för kronisk sjukdom har förespråkats under en tid (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Vanligtvis är denna strategi ett steg upp med det minst intensiva, billigaste och minst farliga tillvägagångssättet som används först med alla individer. Endast icke-svarare går vidare till nästa mest intensiva steg, följt av ytterligare ökningar av interventionsintensiteten om försökspersonerna inte svarar.

Medan de flesta stegvisa vårdmetoder är modellerade efter den ovan beskrivna upptrappningsmetoden, följer den nuvarande modellen som förespråkas av United States Preventive Services Task Force (USPSTF) och NHLBI en nedtrappningsmetod där alla patienter börjar med de mest intensiva steg följt av mindre intensiva interaktioner när patienter får själveffektivitet och självförvaltningsförmåga. I USPSTF-genomgången av 17 randomiserade kontrollerade prövningar av högintensiva (mer än månatlig kontakt ansikte mot ansikte), medelintensiv (månadsvis ansikte mot ansikte kontakt) och lågintensiva (mindre än månatlig interpersonell kontakt) interventioner för fetma (McTigue et al., 2003) var de mest effektiva behandlingsmetoderna av hög intensitet som kombinerade två till tre komponenter (näringsutbildning, kost- och träningsrådgivning och beteendestrategier) inom de första 3 månaderna av behandlingen. Dessa metoder kunde uppnå viktminskning från 3 till 5 kg vid ett års uppföljningsbesök. Dessutom uppmuntrar NHLBI:s överviktshanteringsrekommendationer (NHLBI, 2000) regelbunden och frekvent medicinsk uppföljning under de första 6 månaderna av behandlingen följt av ett avsmalnande besöksfrekvensschema. Viktkontroll är en viktig princip som betonas av NHLBI, som uppmuntrar fortsatta terapeutiska modaliteter under denna "underhållsperiod" (som kan fortsätta på obestämd tid) för att förhindra att gå ner i vikt. Strukturerade behandlingsprogram med regelbunden uppföljning förbättrar långsiktig viktminskning och underhåll (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Forskning hittills tyder på att en primärvårdsbaserad "trappad-down" vårdmodell är välsmakande och kan vara effektiv för att främja viktminskning på en befolkningsskala.

Sammanfattningsvis kommer den föreslagna studien att hjälpa till att fylla flera luckor i litteraturen: Det är mycket lite känt om:

• Hur man gör det möjligt för primärvårdsbarnläkare, familjeläkare och andra i "frontline" kliniska miljöer att framgångsrikt ingripa med sina överviktiga tonårspatienter. I många geografiska områden kan alternativa insatser för ungdomars fetma (t.ex. specialistvård eller samhällsbaserade program) antingen vara obefintliga eller svåra att komma åt. Därför kan primärvårdens läkares roll vara ännu viktigare.
• Överviktsinsatser av alla slag för individer under 18 år. Ökningen av förekomsten av detta hälsoproblem överträffar vida medicinsk kunskap om behandling i denna population.
• Effekten av en intervention som PACE-PC på antropometriska, metabola, fysiologiska och beteendemässiga mätningar och resultat hos överviktiga ungdomar. Att förstå hur interventioner gör och inte förändrar viktiga hälsorelaterade faktorer förknippade med fetma är avgörande för det övergripande området pediatrisk fetma.
• Oavsett om följsamheten till och resultat förknippade med fetmabehandling kan förbättras genom ett flerkanaligt, stegvis vårdprogram som PACE-PC. Det finns inga rapporter i litteraturen om stegvisa vårdmetoder för pediatrisk fetma, särskilt de som innehåller delar av den kroniska vårdmodellen.
• Huruvida viktförändring orsakad av ett års multimodal intervention kan upprätthållas under ytterligare ett år genom ett mindre intensivt underhållsingrepp. Att upprätthålla viktstatus efter viktminskning är mycket svårt. Att utforska metoder för att åstadkomma detta är viktigt.
• Kostnadseffektiviteten av interventioner som PACE-PC för överviktiga ungdomar. Om detta ingripande ska bli generaliserat måste någon vara villig att betala för det, antingen arbetsgivare eller andra enheter som riskerar sjukvårdskostnader, eller konsumenterna själva. Ökad kunskap om kostnadseffektiviteten hos PACE-PC kommer att informera beslut som fattas av dessa parter.