PACE-PC: A serdülőkori elhízás alapellátási kezelése

A serdülőkori elhízás egyre gyakoribb. Harminc évvel ezelőtt az elhízás prevalenciája a 12-19 éves serdülők körében körülbelül 6% volt. 1980 és 1994 között 100%-kal nőtt az Egyesült Államokban (Ogden) azoknak a gyermekeknek és serdülőknek a száma, akik megfelelnek a túlsúly/elhízás kritériumainak, amint azt a testtömegindex (BMI) > 95% határozza meg az azonos korú és nemű gyermekek esetében. , Flegal, Carroll et al., 2002). A gyermekkori elhízás megnövekedett prevalenciája minden életkori, nemi és etnikai besorolásban általános. 2002-től kezdve a serdülők több mint 16%-a elhízott az Egyesült Államokban (Ogden et al., 2002), és ez a probléma még fontosabb az ország kiválasztott régióiban. Például a California Center for Public Health Advocacy (2002) arról számolt be, hogy azon 5., 7. és 9. osztályosok (10 és 15 évesek) aránya, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) nagyobb, mint a 95. percentilis 17,3% - 36% a járt iskolától függően. Az általános gyermekkori elhízást egyre inkább az ország egyik legfontosabb egészségügyi problémájaként ismerik el (IOM, 2004).

Az elhízás a test minden részét érinti, beleértve az agyat, a tüdőt, a szívet, a májat, a hasnyálmirigyet, a beleket, a veséket és a csontvázat. Következésképpen azok a gyermekek, akik megfelelnek az elhízás kritériumainak, komoly egészségügyi problémák kockázatának vannak kitéve. Alacsonyabb életminőséget mutattak ki a túlsúlyos gyermekek körében is (Schwimmer et al., 2003). A serdülőkori elhízás a felnőttkori elhízás jelentős előrejelzője is (Clark és Lauer, 1993; Mossberg, 1989). A túlsúlyos felnőttek körülbelül 1/3-a 20 éves kora előtt túlsúlyos. A kórosan elhízott felnőttek még nagyobb százaléka vált elhízottá gyermekkorában (Rimm & Rimm, 1976). A túlsúlyos serdülők jelentik azt a gyermekcsoportot, amely a legnagyobb kockázatot hordozza a gyermekkori elhízás felnőttkorig való fennmaradása tekintetében (Whitaker és mtsai, 1997).

Szilárd bizonyítékok vannak a fizikai aktivitás egészségügyi előnyeire (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), beleértve a rák kockázatának, a hosszú élettartamnak, a szív- és érrendszeri betegségeknek (CVD), a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek, a cukorbetegségnek, az elhízásnak, a csontritkulásnak, az immunrendszernek a növekedését. működését, mentális egészségét. A Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) és az Egyesült Királyság Egészségügyi Oktatási Hatósága újabb irányelvei napi 60 perc PA-t javasolnak fiatalok számára (Biddle és mtsai, 1998; Cavill és mtsai, 2001). Bár az Egyesült Államokban végzett országos felmérések adatai azt mutatják, hogy a serdülő fiúk körülbelül kétharmada és a serdülő lányok körülbelül fele teljesíti az erőteljes tevékenységre vonatkozó felnőtt-orientált ajánlást (Pate és mtsai, 1994), az objektív mérések szerint ez az arány kevesebb, mint 40%. a tizenévesek közül a 60 perces irányelvet teljesítik (Pate et al., 2002). A nők, az idősebb serdülők, a kisebbségek és a hátrányos helyzetű fiatalok még kevésbé valószínű, hogy megfelelnek ennek az ajánlásnak (USDHHS, 1998).

A helytelen táplálkozási magatartás ismert kockázati tényező az elhízás kialakulásában, valamint az ország három vezető halálokában: a CHD, a rák és a stroke kialakulásában. A kutatások alátámasztják, hogy a gyümölcsökben és zöldségekben gazdag, valamint alacsony zsírtartalmú étrend fontos e krónikus betegségek megelőzésében, és ezt az USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS és AHA ajánlja (USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Bár az országos felmérések azt mutatják, hogy az elmúlt évtizedek során csökkent a teljes és a telített zsírból származó kalóriák átlagos aránya, a CDC 2000-es becslése szerint a 2 éves vagy annál idősebb egyének mindössze 38%-a teljesítette a teljes zsírbevitelre vonatkozó ajánlást, és ezek 41%-a. egyének teljesítették a telített zsírbevitelre vonatkozó ajánlást. Az egyszerű étrend-korlátozást nem kapcsolták össze a sikeres testsúlykontrolltal (NAS, 1991), sőt táplálkozási szempontból nem megfelelő étrendet is eredményezhet. Ezért ahelyett, hogy csak a teljes energiabevitel korlátozására összpontosítanánk, fontos a tápanyagdús étrend előmozdítása: sok zöldséget, gyümölcsöt, gabonát és más rostban gazdag növényi élelmiszereket tartalmaz, ugyanakkor alacsony zsírtartalmú, adott szinten. energiafelvétel.

Az elhízás krónikus egészségi állapot (WHO, 1998). Mint ilyen, a hosszú távú orvosi kezelés megfelelő, különös tekintettel a komorbiditás kialakulására és azonosítására. Az Orvostudományi Intézet (IOM) szerint az alapellátás "integrált, hozzáférhető egészségügyi szolgáltatások nyújtása olyan klinikusok által, akik felelősek a személyes egészségügyi szükségletek nagy többségének kielégítéséért, a betegekkel való tartós partnerség kialakításáért és a családon belüli gyakorlatokért. és közösség" (IOM, 1996)." Különféle tanulmányok értékelték az egészségügyi alapellátást, és azt találták, hogy az alapellátás elérhető, átfogó, koordinált, megfelelően kommunikált longitudinális egészségügyi ellátást biztosít (Flocke, 1997; Safran és mtsai, 1998; Starfield, 1998). Az egészségügyi alapellátást "orvosi otthonnak" nevezték; és az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia (AAP) (1992, 251. o.) az "orvosi otthont" (a csecsemők, gyermekek és serdülők ellátása tekintetében) a következőképpen írja le: "hozzáférhető, folyamatos, átfogó, családközpontú, koordinált és könyörületes"; „olyan orvosok szállítják vagy irányítják, akik képesek irányítani vagy elősegíteni a gyermekgyógyászati ​​ellátás lényegében minden vonatkozását”; és olyan orvosok bevonása, akiknek "a gyermeknek és a családnak ismerniük kell, és képeseknek kell lenniük a kölcsönös felelősség és bizalom kapcsolatának kialakítására". Így a gyermekorvosoknak, a háziorvosoknak és az alapellátásban dolgozóknak sok lehetőségük van a gyermekek elhízás kezelésében való segítségnyújtásra.

Bár a gyerekek és a serdülők ritkábban fordulnak orvoshoz, mint más korosztályok, a kapcsolatfelvétel mértéke kiterjedt. A túlsúlyos fiatalok még nagyobb valószínűséggel keresik fel orvosukat, mint a nem túlsúlyos gyerekek (Gauthier et al., 2000). Ezenkívül a serdülők hajlandóságot és vágyat jeleztek, hogy megvitassák a súlyproblémákat egészségügyi szolgáltatójukkal (Hodgson és mtsai, 1986; Marks és mtsai, 1983).

Az American Heart Association és az American Diabetes Association támogatja az alapellátási tanácsadást a koszorúér-betegség módosítható kockázati tényezőivel kapcsolatban, beleértve az elhízást is, a megelőző egészségügyi vizsgálatok során (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). Egy nemrégiben, két louisianai alapellátási praxisban végzett tanulmányban (Huang et al., 2004) az alapellátásban dolgozó orvosok fogyással kapcsolatos tanácsadása jól fogadta a betegeket, és hatékonyan növelte a betegek megértését az elhízás negatív egészségügyi hatásairól. Ebben a tanulmányban azonban az is kiderült, hogy az alapellátásban dolgozók számára nem áll rendelkezésre elegendő útmutatás a súlykezelési stratégiákra vonatkozóan. Ennek a hiányosságnak a lehetséges okai a következők: az orvosok elégtelen önbizalma, ismeretei és tanácsadási készségei, valamint az idő, az erőforrások hiánya és a dietetikusok kihasználatlansága hozzájárul a nem megfelelő táplálkozási, fizikai aktivitási és fogyási tanácsadáshoz (Yeager et al., 1996). Az étrenddel, testmozgással és fogyással kapcsolatos orvosi tanácsadás mértéke és tartalma nem megfelelő (Galuska et al., 1999; Nawaz és mtsai, 2000). Ez elrettentő, tekintettel arra a tényre, hogy az egészséges táplálkozási szokásokkal kapcsolatos orvos-beteg interakciókról kimutatták, hogy változást idéznek elő, ami az étkezési szokások javulását (USPSTF, 2002) és a súlycsökkenést (Nawaz, 2000) eredményezi.

Tekintettel a benne rejlő lehetőségekre, meglepő, hogy milyen kevés kutatást végeztek a gyermekkori elhízással kapcsolatos alapellátási beavatkozásokról. Tudomásunk szerint Saelens és munkatársai (200) tanulmánya a mai napig az egyetlen olyan tanulmány, amely egy alapellátáson alapuló viselkedésterápiás programot értékelt a serdülők testsúlyszabályozására. Egy kísérleti tanulmány értékeli az alacsony glikémiás indexű diéta alapellátáson alapuló bevezetésének megvalósíthatóságát az alapellátáson alapuló terápiaként (Young et al., 2004). Bár az előzetes adatok ígéretesek, ez a kezelés csak az elhízással kapcsolatos táplálkozási problémákkal foglalkozik.

A krónikus betegségek lépcsőzetes ellátási sémáját egy ideje szorgalmazzák (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Általában ez a stratégia egy lépcsős, a legkevésbé intenzív, legolcsóbb és legkevésbé veszélyes megközelítést alkalmazza először minden egyénnél. Csak a nem reagálók jutnak a következő legintenzívebb lépésre, amit további beavatkozási intenzitásnövekedés követ, ha az alanyok nem reagálnak.

Míg a legtöbb lépcsőzetes ellátási megközelítést a fent leírt emelő módszer alapján modellezték, a jelenlegi modell, amelyet az Egyesült Államok Megelőző Szolgálatainak Munkacsoportja (USPSTF) és az NHLBI szorgalmaz, a lelépő megközelítést követi, ahol minden beteg a legintenzívebb módszerrel kezdi. lépést kevésbé intenzív interakció követi, mivel a betegek önhatékonyságra és önmenedzselési készségekre tesznek szert. A USPSTF 17 randomizált, kontrollált vizsgálatának áttekintésében nagy intenzitású (több mint havi személyes kapcsolat), közepes intenzitású (havi személyes kapcsolat) és alacsony intenzitású (kevesebb, mint havonta interperszonális kapcsolattartás) beavatkozások. Az elhízás esetében (McTigue et al., 2003) a leghatékonyabb kezelési módszerek a nagy intenzitásúak voltak, amelyek két-három komponenst (táplálkozási oktatás, diéta és testmozgás tanácsadás, viselkedési stratégiák) kombináltak a terápia első 3 hónapjában. Ezekkel a módszerekkel 3 és 5 kilogramm közötti fogyás érhető el az egy éves utánkövetési látogatás során. Ezenkívül az NHLBI elhízás kezelési ajánlásai (NHLBI, 2000) rendszeres és gyakori orvosi nyomon követést ösztönöznek a terápia első 6 hónapjában, amelyet egy szűkített látogatási gyakoriság követ. A súlyszabályozás az NHLBI által hangsúlyozott fontos alapelv, amely folyamatos terápiás módozatokat bátorít ebben a „karbantartási időszakban” (amely a végtelenségig is folytatódhat), hogy megakadályozzák az elvesztett súly visszaszerzését. A rendszeres nyomon követéssel járó strukturált kezelési programok javítják a hosszú távú fogyást és fenntartást (Perri et al., 1993; Lantz és mtsai, 2003).

Az eddigi kutatások azt sugallják, hogy az alapellátáson alapuló "lefokozott" ellátási modell ízletes, és hatékony lehet a fogyás elősegítésében a lakosság körében.

Összefoglalva, a javasolt tanulmány segíteni fog a szakirodalom számos hiányosságának pótlásában: Nagyon keveset tudunk a következőkről:

• Hogyan tegyük lehetővé az alapellátásban dolgozó gyermekorvosok, háziorvosok és mások számára a „frontvonalbeli” klinikai körülmények között, hogy sikeresen beavatkozzanak elhízott serdülő pácienseik kezelésébe. Sok földrajzi területen előfordulhat, hogy a serdülőkori elhízás kezelésére szolgáló alternatív beavatkozások (például szakellátás vagy közösségi alapú programok) vagy nem léteznek, vagy nehezen hozzáférhetők. Így az alapellátásban dolgozó klinikusok szerepe még fontosabb lehet.
• Bármilyen típusú elhízás elleni beavatkozás 18 éven aluliak számára. Az egészségügyi probléma előfordulásának növekedése messze meghaladja az orvosi ismereteket a kezeléssel kapcsolatban ebben a populációban.
• Egy olyan beavatkozás, mint a PACE-PC, hatása az antropometriai, metabolikus, fiziológiai és viselkedési mérésekre és eredményekre elhízott serdülőknél. Annak megértése, hogy a beavatkozások hogyan változtatják meg és nem változtatják meg az elhízással kapcsolatos kulcsfontosságú egészségügyi tényezőket, kritikus fontosságú a gyermekkori elhízás általános területe szempontjából.
• Az elhízás kezeléséhez való ragaszkodás és az azzal kapcsolatos eredmények javíthatók-e egy többcsatornás, lépcsőzetes gondozási programmal, mint például a PACE-PC. A szakirodalomban nem találhatók beszámolók a gyermekkori elhízás lépcsőzetes ellátási megközelítéseiről, különösen azokról, amelyek a krónikus gondozási modell elemeit tartalmazzák.
• Egy kevésbé intenzív karbantartási beavatkozással egy éven át fenntartható-e az egy évnyi multimodális beavatkozás által előidézett súlyváltozás. A fogyást követő súlyállapot fenntartása nagyon nehéz. Ennek megvalósítására szolgáló módszerek feltárása fontos.
• Az olyan beavatkozások költséghatékonysága, mint például a PACE-PC elhízott serdülők számára. Ha ez a beavatkozás általánossá válik, akkor valakinek hajlandónak kell lennie fizetni érte, vagy a munkaadóknak vagy az egészségügyi kiadások kockázatának kitett egyéb szervezeteknek, vagy maguknak a fogyasztóknak. A PACE-PC költséghatékonyságával kapcsolatos megnövekedett ismeretek alapjai lesznek ezen felek döntéseinek.