PACE-PC: eerstelijnszorg voor obesitas bij adolescenten

Obesitas in de adolescentie komt steeds vaker voor. Dertig jaar geleden was de prevalentie van obesitas onder jongeren van 12-19 jaar ongeveer 6%. Tussen 1980 en 1994 is het aantal kinderen en adolescenten dat voldeed aan de criteria voor overgewicht/obesitas, zoals gedefinieerd door een body mass index (BMI) > 95% voor kinderen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, met 100% gestegen in de Verenigde Staten (Ogden , Flegal, Carroll et al., 2002). De toegenomen prevalentie van obesitas bij kinderen is universeel in alle leeftijds-, geslachts- en etniciteitsclassificaties. Anno 2002 lijdt meer dan 16% van de adolescenten aan obesitas in de Verenigde Staten (Ogden et al., 2002) en dit probleem is zelfs nog belangrijker in geselecteerde regio's van het land. Het California Center for Public Health Advocacy (2002) rapporteerde bijvoorbeeld dat het percentage leerlingen van groep 5, 7 en 9 (leeftijd 10 en 15 jaar) met een body mass index (BMI) groter dan het 95e percentiel varieerde van 17,3% - 36%, afhankelijk van de bezochte school. Overgewicht bij kinderen wordt steeds meer erkend als een van de belangrijkste gezondheidsproblemen van het land (IOM, 2004).

Obesitas treft alle delen van het lichaam, inclusief de hersenen, longen, hart, lever, pancreas, darmen, nieren en skelet. Bijgevolg lopen kinderen die voldoen aan de criteria voor zwaarlijvigheid het risico op ernstige gezondheidsproblemen. Ook bij kinderen met overgewicht is een lagere kwaliteit van leven aangetoond (Schwimmer et al., 2003). Obesitas bij adolescenten is ook een belangrijke voorspeller van obesitas bij volwassenen (Clark & ​​Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Ongeveer 1/3 van de volwassenen met overgewicht heeft overgewicht vóór de leeftijd van 20 jaar. Een nog groter percentage volwassenen met morbide obesitas werd als kind zwaarlijvig (Rimm & Rimm, 1976). Adolescenten met overgewicht vormen de pediatrische groep die het grootste risico loopt op persistentie van obesitas bij kinderen tot in de volwassenheid (Whitaker et al., 1997).

Er is sterk bewijs van de gezondheidsvoordelen van fysieke activiteit (USDHHS, 1996; Biddle et al., 2004), waaronder verbeteringen in het risico op kanker, een lang leven, hart- en vaatziekten (HVZ), risicofactoren voor hart- en vaatziekten, diabetes, obesitas, osteoporose, functioneren en geestelijke gezondheid. Meer recente richtlijnen van de Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) en de United Kingdom Health Education Authority bevelen dagelijks 60 minuten PA voor jongeren aan (Biddle et al., 1998; Cavill et al., 2001). Hoewel nationale enquêtegegevens in de V.S. aangeven dat ongeveer tweederde van de adolescente jongens en ongeveer de helft van de adolescente meisjes voldoet aan een op volwassenen gerichte aanbeveling voor krachtige activiteit (Pate et al., 1994), suggereren objectieve metingen dat minder dan 40% van de tieners voldoet aan de richtlijn van 60 minuten (Pate et al., 2002). Vrouwen, oudere adolescenten, minderheden en kansarme jongeren zullen nog minder geneigd zijn om aan deze aanbeveling te voldoen (USDHHS, 1998).

Slecht voedingsgedrag is een bekende risicofactor voor de ontwikkeling van zwaarlijvigheid, evenals voor de drie belangrijkste doodsoorzaken van het land: CHD, kanker en beroerte. Onderzoek ondersteunt dat een dieet rijk aan groenten en fruit en weinig vet belangrijk is bij het voorkomen van deze chronische ziekten, en wordt aanbevolen door de USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS en AHA (USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse et al., 1991; AHA, 1988). Hoewel nationale enquêtes wijzen op een afname van het gemiddelde aandeel calorieën uit totaal en verzadigd vet in de afgelopen decennia, schatte de CDC in 2000 dat slechts 38% van de personen van 2 jaar en ouder voldeed aan de aanbeveling voor totale vetinname en 41% van hen individuen voldeden aan de aanbeveling voor inname van verzadigd vet. Simpele dieetbeperkingen zijn niet in verband gebracht met succesvolle gewichtsbeheersing (NAS, 1991) en kunnen zelfs resulteren in een uit voedingsoogpunt ontoereikend dieet. Dus, in plaats van alleen te focussen op het beperken van de totale energie-inname, is het belangrijk om een ​​dieet te promoten dat rijk is aan voedingsstoffen: rijk aan groenten, fruit, granen en ander vezelrijk plantaardig voedsel, maar laag in vet, op een bepaald niveau van energie-inname.

Obesitas is een chronische aandoening (WHO, 1998). Als zodanig is langdurig medisch beheer aangewezen, met bijzondere aandacht voor de ontwikkeling en identificatie van comorbiditeit. Volgens het Institute of Medicine (IOM) is eerstelijnszorg "de levering van geïntegreerde, toegankelijke gezondheidszorg door clinici die verantwoordelijk zijn voor het aanpakken van een grote meerderheid van de persoonlijke gezondheidszorgbehoeften, het ontwikkelen van een duurzaam partnerschap met patiënten en het uitoefenen binnen de context van familie en gemeenschap" (IOM, 1996)." Verschillende onderzoeken hebben de eerstelijnsgezondheidszorg geëvalueerd en vastgesteld dat de eerstelijnszorg toegankelijke, uitgebreide, gecoördineerde, adequaat gecommuniceerde, longitudinale gezondheidszorg biedt (Flocke, 1997; Safran et al., 1998; Starfield, 1998). Eerstelijnsgezondheidszorg wordt wel het "medische huis" genoemd; en de American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, p. 251) beschrijft het "medische huis" (met betrekking tot de zorg voor baby's, kinderen en adolescenten) als: "toegankelijk, doorlopend, alomvattend, gezinsgericht, gecoördineerd en medelijdend"; "geleverd of geleid door artsen die in staat zijn om in wezen alle aspecten van pediatrische zorg te beheren of te vergemakkelijken"; en het betrekken van artsen die "bekend moeten zijn bij het kind en het gezin en in staat moeten zijn een relatie van wederzijdse verantwoordelijkheid en vertrouwen te ontwikkelen". Kinderartsen, huisartsen en anderen in de eerste lijn hebben dus veel mogelijkheden om te helpen bij de behandeling van obesitas bij kinderen.

Hoewel kinderen en adolescenten minder vaak naar de dokter gaan dan andere leeftijdsgroepen, is het aantal contacten groot. Jongeren met overgewicht gaan zelfs vaker naar hun huisarts dan kinderen zonder overgewicht (Gauthier et al., 2000). Daarnaast hebben adolescenten aangegeven bereid en gewenst te zijn om gewichtsproblemen met hun zorgverlener te bespreken (Hodgson et al., 1986; Marks et al., 1983).

De American Heart Association en de American Diabetes Association pleiten voor eerstelijnszorg voor beïnvloedbare risicofactoren voor coronaire hartziekte, waaronder obesitas, tijdens preventieve gezondheidsonderzoeken (ADA, 2001; Grundy et al., 1997). In een recent onderzoek uitgevoerd in twee eerstelijnspraktijken in Louisiana (Huang et al., 2004), werd advies van huisartsen over gewichtsverlies goed ontvangen door patiënten en effectief in het vergroten van het begrip van patiënten over de negatieve gezondheidseffecten van obesitas. In dit onderzoek werd echter ook vastgesteld dat er onvoldoende begeleiding was voor strategieën voor gewichtsbeheersing door huisartsen. Mogelijke redenen voor dit tekort zijn onder meer: ​​onvoldoende vertrouwen van de arts, kennis en adviesvaardigheden, evenals gebrek aan tijd, middelen en ondergebruik van diëtisten dragen bij aan onvoldoende advies over voeding, lichaamsbeweging en gewichtsverlies (Yeager et al., 1996). De omvang en inhoud van doktersadvisering over voeding, lichaamsbeweging en gewichtsverlies zijn ontoereikend (Galuska et al., 1999; Nawaz et al., 2000). Dit is ontmoedigend gezien het feit dat is aangetoond dat arts-patiëntinteracties met betrekking tot gezonde voedingsgewoonten verandering teweegbrengen, wat resulteert in verbeterde eetgewoonten (USPSTF, 2002) en gewichtsverlies (Nawaz, 2000).

Gezien het potentieel ervan, is het verrassend hoe weinig onderzoek is gedaan naar eerstelijnszorginterventies voor obesitas bij kinderen. Voor zover wij weten, is een studie van Saelens et al., 200 tot nu toe de enige studie die een op de eerste lijn gebaseerd gedragstherapieprogramma evalueert voor gewichtsbeheersing bij adolescenten. Eén pilotstudie evalueert de haalbaarheid van het introduceren van een dieet met een lage glycemische index in de eerstelijnszorg als een op de eerste lijn gebaseerde therapie (Young et al., 2004). Hoewel voorlopige gegevens veelbelovend zijn, behandelt deze behandeling alleen voedingsproblemen die verband houden met obesitas.

Het getrapte behandelschema voor chronische ziekten wordt al enige tijd bepleit (Black et al., 1984; Brownell, 1992). Gewoonlijk is deze strategie een step-up strategie waarbij de minst intensieve, minst dure en minst gevaarlijke aanpak als eerste bij alle individuen wordt gebruikt. Alleen non-responders gaan door naar de volgende meest intensieve stap, gevolgd door extra verhogingen van de interventie-intensiteit als proefpersonen niet reageren.

Terwijl de meeste getrapte zorgbenaderingen zijn gemodelleerd naar de hierboven beschreven step-up-methode, houdt het huidige model dat wordt bepleit door de United States Preventive Services Task Force (USPSTF) en de NHLBI vast aan een step-down-benadering waarbij alle patiënten beginnen met de meest intensieve behandeling. stap gevolgd door minder intensieve interacties naarmate patiënten meer zelfredzaamheid en zelfmanagementvaardigheden verwerven. In de USPSTF-review van 17 gerandomiseerde gecontroleerde studies van hoge intensiteit (meer dan maandelijks face-to-face contact), gemiddelde intensiteit (maandelijks face-to-face contact) en lage intensiteit (minder dan maandelijks interpersoonlijk contact) interventies voor obesitas (McTigue et al., 2003) waren de meest effectieve behandelmethoden van hoge intensiteit die twee tot drie componenten combineerden (voedingsvoorlichting, dieet- en bewegingsadvisering en gedragsstrategieën) binnen de eerste 3 maanden van de therapie. Deze methoden waren in staat om gewichtsverliesbereiken van 3 tot 5 kilogram te bereiken tijdens het follow-upbezoek van een jaar. Bovendien moedigen de NHLBI-aanbevelingen voor obesitasbeheer (NHLBI, 2000) een regelmatige en frequente medische follow-up aan in de eerste 6 maanden van de therapie, gevolgd door een aflopend bezoekfrequentieschema. Gewichtsbeheersing is een belangrijk principe dat wordt benadrukt door de NHLBI, die voortdurende therapeutische modaliteiten aanmoedigt tijdens deze "onderhoudsperiode" (die voor onbepaalde tijd kan voortduren) om te voorkomen dat het verloren gewicht terugkomt. Gestructureerde behandelprogramma's met regelmatige follow-up verbeteren gewichtsverlies en -behoud op de lange termijn (Perri et al., 1993; Lantz et al., 2003).

Onderzoek tot nu toe suggereert dat een op de eerstelijnszorg gebaseerd "getrapt" zorgmodel smakelijk is en effectief kan zijn bij het bevorderen van gewichtsverlies op bevolkingsschaal.

Kortom, de voorgestelde studie zal helpen om verschillende hiaten in de literatuur op te vullen: Er is zeer weinig bekend over:

• Hoe eerstelijns kinderartsen, huisartsen en anderen in "eerstelijns" klinische omgevingen in staat te stellen succesvol in te grijpen bij hun obese adolescente patiënten. In veel geografische gebieden zijn alternatieve interventies voor obesitas bij adolescenten (bijvoorbeeld specialistische zorg of gemeenschapsgerichte programma's) misschien niet aanwezig of moeilijk toegankelijk. De rol van huisartsen kan dus nog belangrijker zijn.
• Obesitasinterventies van elk type voor personen onder de 18 jaar. De toename van de prevalentie van dit gezondheidsprobleem is veel groter dan de medische kennis over de behandeling in deze populatie.
• De impact van een interventie zoals PACE-PC op antropometrische, metabole, fysiologische en gedragsmetingen en -resultaten bij obese adolescenten. Begrijpen hoe interventies de belangrijkste gezondheidsgerelateerde factoren die verband houden met obesitas wel en niet veranderen, is van cruciaal belang voor het algemene veld van obesitas bij kinderen.
• Of de therapietrouw aan en de resultaten die verband houden met de behandeling van obesitas kunnen worden verbeterd door middel van een meerkanaals, getrapt zorgprogramma zoals PACE-PC. Er zijn geen rapporten in de literatuur over getrapte zorgbenaderingen voor obesitas bij kinderen, vooral niet die waarin elementen van het chronische zorgmodel zijn verwerkt.
• Of gewichtsverandering veroorzaakt door een jaar multimodale interventie nog een jaar kan worden volgehouden door een minder intensieve onderhoudsinterventie. Het handhaven van de gewichtstoestand na gewichtsverlies is erg moeilijk. Het is belangrijk om methoden te onderzoeken om dit te bereiken.
• De kosteneffectiviteit van interventies zoals PACE-PC voor zwaarlijvige adolescenten. Als deze interventie veralgemeend moet worden, moet iemand bereid zijn ervoor te betalen, hetzij werkgevers of andere entiteiten die risico lopen op zorgkosten, of consumenten zelf. Meer kennis over de kosteneffectiviteit van PACE-PC zal de beslissingen van deze partijen onderbouwen.