급성 충수염 치료를 위한 단일 절개 복강경(SILS) 대 기존 복강경 충수 절제술

실험 설계 및 방법 환자 등록: 연구 모집단은 급성 복통으로 응급실에 내원하고 임상 평가 및 복부/골반의 CT에 근거하여 급성 맹장염이 있는 것으로 밝혀진 환자로 구성됩니다. UCSF에서 이러한 환자는 응급 상담을 제공하는 소규모 일반 외과 의사 그룹에 의해 먼저 평가됩니다. 임상적 근거에 따라 수술 결정이 내려지면 주임 시험자(Dr. Carter) 또는 그의 대리인에게 연락하여 등록 및 정보에 입각한 동의를 위해 환자에게 접근할 것입니다.

모든 환자는 Zosyn, Ertapenem 또는 Cipro/Flagyl과 정맥 수액으로 구성된 수술 전 광범위 항생제로 구성된 표준 치료를 받게 됩니다.

외과의사 등록: 응급실에 전화를 받는 UCSF의 모든 외과의사는 급성 충수염에 대한 기존의 복강경 충수 절제술을 일상적으로 수행합니다. 시험에 참여하기를 원하는 외과의는 환자를 등록하기 전에 시험 외에 5개의 감독 SILS 충수 절제술을 수행할 것입니다. 한 연구에서 이미 복강경 검사에 능숙한 외과의의 경우 SILS 수술 시간(절차 숙달을 위한 대용)이 5번째 사례에 의해 평준화되었음을 보여주었기 때문에 숫자 5를 선택했습니다.

무작위화: 등록 후 환자는 컴퓨터 난수 생성기(http://www.random.org)에 의해 1:1 비율로 기존의 복강경 충수 절제술과 SILS 충수 절제술에 배정됩니다. 짝수 환자는 기존의 복강경 충수 절제술을, 홀수 환자는 SILS 충수 절제술을 받게 됩니다.

기존의 복강경 충수절제술 기술: 환자를 앙와위 자세로 놓고 전신 마취를 합니다. orogastric 튜브가 배치됩니다. 순차적 압박 장치를 다리에 배치합니다. 환자가 방금 배뇨한 경우가 아니면 Foley 카테터를 방광에 삽입합니다. 왼팔을 집어넣고 필요에 따라 복부를 면도합니다. 배꼽 피부는 0.25% 마카인 5mL로 마취됩니다. 1.5cm 수직 또는 횡방향 피부 절개는 탯줄 줄기 내에서 이루어지고, 근막은 수축되고, 메스로 1.5cm 수직 근막 절개가 이루어집니다. 12mm Hasson 포트를 근막을 통해 배치하고 복부에 이산화탄소 가스를 15mmHg로 주입합니다. 대안으로, 근막에 작은 홈을 만들 수 있고, Veress 바늘을 사용하여 기복막을 만들고, 유도관을 통해 12mm VersSTEP 포트를 배치할 수 있습니다. 진단 복강경 검사는 위, 간, 담낭, 결장, 소장 및 골반 검사와 함께 수행됩니다. 급성 맹장염 이외의 진단(예: 골반 염증성 질환, S상 게실염, 맹장 게실염, 크론병, 십이지장 천공성 궤양 등)이 있는 경우 환자를 연구에서 제외하고 적절하게 치료합니다. 맹장이 정상으로 보이고 복부에서 다른 병리가 발견되지 않는 경우, 외과의가 맹장을 제거하기로 결정하면 환자는 연구 등록을 유지할 수 있습니다.

피부와 복막을 0.25% 마케인으로 마취한 후 추가 5mm 포트를 왼쪽 아래 사분면과 치골상부 정중선에 배치합니다. 5mm 카메라를 왼쪽 아래 사분면 포트 사이트로 옮기고 맹장을 노출하고 전방으로 후퇴시킵니다. mesoappendix는 EndoGIA 스테이플러, Ligasure, 소작 및 클립 또는 Harmonic Scalpel로 나눌 수 있습니다. 부록의 베이스는 EndoGIA 스테이플러 또는 Endoloop로 결찰될 수 있습니다. 충수돌기는 먼저 EndoCatch 백에 넣은 후 제대 절개를 통해 제거합니다. 최소한의 관개가 사용됩니다. 천공의 경우 복강 내 고름 흡인 및 수술 후 항생제로 치료합니다. 혈액 손실이 추정됩니다. 탯줄 근막 길이는 밀리미터 단위로 측정한 다음 0-Maxon 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 제대 피부는 0.25% 마케인으로 마취되고 모든 피부 가장자리는 4-0 바이오신으로 다시 근사화됩니다. Indermil 접착제가 유일한 드레싱입니다.

SILS 충수절제술: 환자를 앙와위 자세로 놓고 전신 마취를 합니다. orogastric 튜브가 배치됩니다. 순차적 압박 장치를 다리에 배치합니다. 환자가 방금 배뇨한 경우가 아니면 Foley 카테터를 방광에 삽입합니다. 왼팔을 집어넣고 필요에 따라 복부를 면도합니다. 탯줄 줄기의 베이스는 정중선의 양쪽에 배치된 두 개의 관통 타월 클램프에 의해 뒤집힙니다. 0.25% 마카인 5mL로 피부를 마취시킨다. 탯줄 줄기 내에서 수직 피부 절개를 하고 근막을 후퇴시킨 후 메스로 3 cm 수직 근막 절개를 합니다. 복막은 장갑을 낀 손가락, Kelly 클램프 또는 가위로 삽입됩니다. 절개는 육군/해군 견인기를 사용하여 전방으로 철회되고 SILSPort는 구둣주걱 조작을 사용하여 절개부에 삽입됩니다. 5mm 트로카를 SILSPort™에 배치하고 복부에 이산화탄소 가스를 15mmHg로 주입한 다음 트로카를 엇갈린 높이로 재배치합니다. 진단 복강경 검사는 위, 간, 담낭, 결장, 소장 및 골반 검사와 함께 수행됩니다. 급성 맹장염 이외의 진단(예: 골반 염증성 질환, S상 게실염, 맹장 게실염, 크론병, 십이지장 천공성 궤양 등)이 있는 경우 환자를 연구에서 제외하고 적절하게 치료합니다. 맹장이 정상으로 보이고 복부에서 다른 병리가 발견되지 않는 경우, 외과의가 맹장을 제거하기로 결정하면 환자는 연구 등록을 유지할 수 있습니다.

충수는 노출되고 앞쪽으로 수축됩니다. mesoappendix는 EndoGIA 스테이플러, Ligasure, 소작 및 클립 또는 Harmonic Scalpel로 나눌 수 있습니다. 부록의 베이스는 EndoGIA 스테이플러 또는 Endoloop로 결찰될 수 있습니다. 스테이플러를 사용할 때 5mm 투관침 중 하나를 12mm 투관침으로 교체합니다. 충수돌기는 먼저 EndoCatch 백에 넣은 후 제대 절개를 통해 제거합니다. 최소한의 관개가 사용됩니다. 천공의 경우 복강 내 고름 흡인 및 수술 후 항생제로 치료합니다. 혈액 손실이 추정됩니다. 탯줄 근막 길이는 밀리미터 단위로 측정한 다음 0-Maxon 흡수성 단순 단속 봉합사로 봉합합니다. 4-0 바이오신으로 재근사된 피부 가장자리. 인더밀 접착제가 기본 드레싱입니다.

수술 후 관리: 환자는 수술 직후 완전한 유동식을 제공받으며, 환자가 원하는 대로 무제한 식이로 진행됩니다. 통증은 수술 후 최소 12시간 동안 히드로모르폰 PCA(환자 제어 진통제) 펌프에 의해 조절되며, 이후 경구용 진통제가 처방됩니다. 환자가 하이드로모르폰에 알레르기가 있는 경우 모르핀을 사용할 수 있습니다. 추가 진통제(Motrin, Toradol 등)는 연구에 등록된 환자에게 사용되지 않습니다. 스테로이드 없음(예: 데카드론)을 드립니다. 맹장염에 대한 항생제는 주치의의 재량에 따라 투여됩니다. 환자는 주치의의 재량에 따라 퇴원하며, 일반적으로 환자가 구토 없이 식사를 할 수 있고 경구용 약물로 통증이 조절되며 맹장염에 대한 전신 염증 반응이 가라앉을 때 퇴원합니다.

2~3주 후 카터 박사의 진료소에서 후속 조치가 이루어집니다. 감염, 혈청종 또는 탈장에 대해 상처를 평가합니다. 업무 복귀 날짜와 마지막 아편 진통제 날짜를 기록합니다. 6개월에 환자는 클리닉으로 돌아가 설문 조사를 완료합니다. 설문 조사에는 신체 이미지 설문지, 미용 외모 척도 및 사진 시리즈 설문지가 포함되며 모두 검증되었습니다.8-12 신체 이미지 설문지는 자신의 신체에 대한 환자의 인식과 만족도를 측정하고 신체 외모에 대한 태도를 탐구합니다. 5개의 질문이 출제되며 질문당 최대 4점이 할당되어 총 20점이 가능합니다. 미용적 외모 척도는 100mm 시각적 아날로그 척도를 사용하여 복부의 외모(및 흉터)에 대한 환자의 만족도를 평가합니다. 환자는 복부 전체의 전체적인 미적 외관을 나타내는 수평 눈금을 따라 표시하고 절개 부위를 별도로 표시하도록 요청받습니다. 그런 다음 눈금의 하단에서 표시까지의 수평 거리를 측정하여 가장 가까운 밀리미터로 반올림하여 수치 점수를 얻습니다. 마지막으로, Photo Series Questionnaire는 대체 접근법(SILS 또는 기존 복강경)의 미용 결과에 대한 지식이 흉터 평가에 영향을 미치는지 여부를 평가합니다. 또한 선호도의 강도를 측정합니다. 후속 조치를 위해 돌아오지 않는 환자에게는 설문 조사를 우편으로 보내거나 전화 인터뷰를 요청합니다. 데이터 관리 및 인터뷰는 연구를 위해 고용된 연구 보조원이 관리합니다.

연구 변수 정의 및 결과 측정 환자 특성: 연령, 신장, 체중, 이전 복부 수술

수술 중 변수:

1. 수술 시간 - 피부 절개부터 드레싱 적용까지 수술을 수행하는 시간으로 정의됩니다. 이 시간은 수술실에서 순환 간호사가 일상적으로 기록합니다.
2. 변환 - 방법 섹션에 설명된 것 외에 절개 및/또는 투관침을 사용하거나 개방 절차를 수행해야 하는 필요성으로 정의됩니다.
3. 내장 또는 혈관 손상 - ​​개입(봉합 또는 스테이플 수리, 지혈제 사용)이 필요한 해부 중에 장, 결장, 대망, 맥관 구조 또는 골반 장기의 손상으로 정의됩니다.
4. 탯줄 근막 절개 길이(밀리미터 단위).

수술 후 변수:

1. 12시간 동안의 평균 통증 점수 - 통증은 필요에 따라 병동 간호사가 평가하지만 적어도 4시간마다 환자의 차트에 기록됩니다. 통증은 0-10의 척도로 점수가 매겨지며, 10은 상상할 수 있는 가장 심한 통증입니다. 해당 환자의 평균 통증 점수는 처음 12시간(환자가 히드로모르폰 PCA에 있는 시간) 동안 계산됩니다.
2. 12시간 이상 히드로모르폰 사용 - 총 히드로모르폰 사용량(밀리그램)은 플로어 간호사가 차트로 작성합니다. 환자가 회복실에서 퇴원하는 시점부터 수술 후 첫 12시간 동안의 사용량을 기록한다.
3. 입원 기간 - 환자가 입원한 역일 수.
4. 상처 감염 - 수술 후 6개월 이내에 상처 봉와직염의 목적 또는 치료를 위해 급성 맹장염에 투여하는 수술 전후 항생제 외에 처방되는 추가 항생제가 필요하거나 상처 농양을 배출하기 위해 상처를 열 필요가 있는 경우로 정의됩니다.
5. 심부 공간 감염 - 수술 후 6개월 이내에 심부(장기 공간) 감염의 재수술, 재입원 또는 경피적 배액이 필요한 경우로 정의됩니다. 모든 복강 내 농양은 심부 공간 감염으로 분류됩니다.
6. 상처 장액종 - 수술 6개월 이내에 확인된 직경 > 1cm의 피부 절개 아래 염증이 없는 체액 고임으로 정의됩니다.
7. 업무 복귀 시간 - 퇴원일과 업무 복귀 첫날 사이의 일수로 정의됩니다.
8. 마지막 아편성 진통제 사용 날짜.
9. 30일 재입학.
10. 6개월 후 신체 이미지 점수
11. 6개월 시점의 미용적 외모 척도.
12. 6개월 사진 시리즈 설문지.