Yhden viillon laparoskooppinen (SILS) verrattuna perinteiseen laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoon akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoitoon

KOKEELLINEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT Potilaiden ilmoittautuminen: Tutkimuspopulaatio koostuu potilaista, jotka tulevat päivystykseen akuutin vatsakivun kanssa ja joilla on kliinisen arvioinnin ja vatsan/lantion TT:n perusteella todettu akuutti umpilisäkkeen tulehdus. UCSF:ssä tällaiset potilaat arvioi ensin pieni ryhmä yleiskirurgeja, jotka tarjoavat hätäkonsultaatioita. Kun leikkauspäätös on tehty kliinisistä syistä, päätutkija (Dr. Carter) tai hänen edustajansa otetaan yhteyttä potilaaseen rekisteröintiä ja tietoista suostumusta varten.

Kaikki potilaat saavat tavanomaista hoitoa, joka koostuu preoperatiivisista laajakirjoisista antibiooteista, jotka koostuvat Zosynistä, Ertapeneemistä tai Cipro/Flagylista, ja suonensisäisistä nesteistä.

Kirurgien ilmoittautuminen: Kaikki UCSF:n kirurgit, jotka ottavat yhteyttä päivystykseen, suorittavat rutiininomaisesti tavanomaisen laparoskooppisen umpilisäkkeen poistoleikkauksen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Kirurgit, jotka haluavat osallistua tutkimukseen, tekevät 5 proktoitua SILS-umpilisäkkeenpoistoa tutkimuksen ulkopuolella ennen potilaiden ottamista mukaan. Valitsimme numeron 5, koska yksi tutkimus osoitti, että SILS-leikkausajat (korjaus toimenpiteiden hallitsemiselle) tasoittivat 5. tapauksen laparoskoopiaan jo perehtyneiden kirurgien kohdalla.

Satunnaistaminen: Ilmoittautumisen jälkeen potilaat määrätään tavanomaiseen laparoskooppiseen umpilisäkkeen poistoon verrattuna SILS-umpilisäkkeen poistoon suhteessa 1:1 tietokoneistetun satunnaislukugeneraattorin avulla (http://www.random.org). Parilliset potilaat saavat tavanomaisen laparoskooppisen umpilisäkkeenpoiston, parittomille SILS-umpilisäkkeen poistoleikkauksen.

Perinteinen laparoskooppinen umpilisäkkeen poistotekniikka: Potilaat asetetaan makuuasentoon ja heille annetaan yleisanestesia. Orogastrinen letku asetetaan. Jalkojen päälle asetetaan peräkkäiset puristuslaitteet. Ellei potilas ole juuri tyhjentänyt, virtsarakkoon asetetaan Foley-katetri. Vasen käsivarsi työnnetään ja vatsa ajellaan tarpeen mukaan. Napan iho nukutetaan 5 ml:lla 0,25-prosenttista markaiinia. Napavarteen ihoon tehdään 1,5 cm pysty- tai poikittainen viilto, faski vedetään sisään ja 1,5 cm pystysuora faskiviilto tehdään skalpellilla. 12 mm:n Hasson-portti asetetaan sidekalvon läpi ja vatsaan puhalletaan 15 mmHg:iin hiilidioksidikaasua. Vaihtoehtoisesti faskiaan voidaan tehdä pieni kolo, Veress-neulaa käytetään pneumoperitoneumin aikaansaamiseen ja 12 mm:n VersSTEP-portti asetetaan sisäänvientivaipan läpi. Sitten suoritetaan diagnostinen laparoskopia, jossa tarkastetaan mahalaukku, maksa, sappirakko, paksusuoli, ohutsuolet ja lantio. Jos diagnosoidaan muu kuin akuutti umpilisäkkeen tulehdus (kuten lantion tulehdus, sigmoidinen divertikuliitti, umpisuolen divertikuliitti, Crohnin tauti, rei'itetty pohjukaissuolihaava jne.), potilas suljetaan pois tutkimuksesta ja häntä hoidetaan asianmukaisesti. Jos umpilisäke näyttää normaalilta eikä vatsasta löydetä muuta patologiaa, potilas voi jäädä tutkimukseen, jos kirurgi päättää poistaa umpilisäkkeen.

Lisää 5 mm:n aukkoja sijoitetaan vasempaan alempaan neljännekseen ja suprapubiseen keskiviivaan sen jälkeen, kun iho ja vatsakalvo on nukutettu 0,25-prosenttisella markaiinilla. 5 mm:n kamera siirretään vasemman alemman neljänneksen porttikohtaan ja umpilisäke paljastetaan ja vedetään sisään etupuolelle. Mesoumpilisäke voidaan jakaa EndoGIA-nitojalla, Ligasurella, cauterylla ja pidikkeillä tai Harmonic Scalpellilla. Umpilisäkkeen pohja voidaan liittää EndoGIA-nitojalla tai Endoloopilla. Umpilisäke poistetaan navan viillon kautta sen jälkeen, kun se on ensin asetettu EndoCatch-pussiin. Käytetään minimaalista kastelua; rei'itetyt tapaukset hoidetaan imemällä vatsansisäistä mätä ja leikkauksen jälkeisiä antibiootteja. Veren menetys on arvioitu. Napafaskian pituus mitataan millimetreinä ja suljetaan sitten imeytyvällä 0-Maxon-ompeleella. Napan iho nukutetaan 0,25 % markaiinilla ja kaikki ihon reunat likimääräistetään uudelleen 4-0 biosynillä. Indermil-liima on ainoa sidos.

SILS-umpilisäkkeen poistotekniikka: Potilaat asetetaan makuuasentoon ja heille annetaan yleisanestesia. Orogastrinen letku asetetaan. Jalkojen päälle asetetaan peräkkäiset puristuslaitteet. Ellei potilas ole juuri tyhjentänyt, virtsarakkoon asetetaan Foley-katetri. Vasen käsivarsi työnnetään ja vatsa ajellaan tarpeen mukaan. Napavarren pohja on käännetty ylös kahdella läpäisevällä pyyhepuristimella, jotka on sijoitettu keskilinjan molemmille puolille. Iho nukutetaan 5 ml:lla 0,25 % markaiinia. Napavarteen sisään tehdään pystysuora iholeikkaus, sidekalvo vedetään sisään ja 3 cm pystysuora faskiviilto leikataan skalpellilla. Peritoneumiin syötetään joko hansikassormella, Kelly-puristin tai saksilla. Viilto vedetään sisään armeijan/laivaston kelauslaitteen avulla, ja SILSPort työnnetään viilloon kenkäsarven avulla. 5 mm:n trokaarit asetetaan SILSPort™-laitteeseen ja vatsa puhalletaan 15 mmHg:iin hiilidioksidikaasulla, minkä jälkeen trokaarit asetetaan uudelleen porrastettuun korkeuteen. Sitten suoritetaan diagnostinen laparoskopia, jossa tarkastetaan mahalaukku, maksa, sappirakko, paksusuoli, ohutsuolet ja lantio. Jos diagnosoidaan muu kuin akuutti umpilisäkkeen tulehdus (kuten lantion tulehdus, sigmoidinen divertikuliitti, umpisuolen divertikuliitti, Crohnin tauti, rei'itetty pohjukaissuolihaava jne.), potilas suljetaan pois tutkimuksesta ja häntä hoidetaan asianmukaisesti. Jos umpilisäke näyttää normaalilta eikä vatsasta löydetä muuta patologiaa, potilas voi jäädä tutkimukseen, jos kirurgi päättää poistaa umpilisäkkeen.

Umpilisäke paljastetaan ja vedetään sisään eteen. Mesoumpilisäke voidaan jakaa EndoGIA-nitojalla, Ligasurella, cauterylla ja pidikkeillä tai Harmonic Scalpellilla. Umpilisäkkeen pohja voidaan liittää EndoGIA-nitojalla tai Endoloopilla. Kun käytetään nitojaa, yksi 5 mm:n troaareista korvataan 12 mm:n troakaarilla. Umpilisäke poistetaan navan viillon kautta sen jälkeen, kun se on ensin asetettu EndoCatch-pussiin. Käytetään minimaalista kastelua; rei'itetyt tapaukset hoidetaan imemällä vatsansisäistä mätä ja leikkauksen jälkeisiä antibiootteja. Veren menetys on arvioitu. Napafaskian pituus mitataan millimetreinä, minkä jälkeen se suljetaan 0-Maxonin imeytyvillä yksinkertaisilla keskeytetyillä ompeleilla. Ihon reunat arvioitu uudelleen 4-0 biosynillä. Indermil-liima on ensisijainen side.

Leikkauksen jälkeinen hoito: Potilaille annetaan täysi nestemäinen ruokavalio heti leikkauksen jälkeen, ja heidät siirretään rajoittamattomaan ruokavalioon heti, kun potilas on valmis siihen. Kipua hallitaan hydromorfoni-PCA-pumpulla (potilasohjattu analgesia) vähintään 12 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen määrätään suun kautta annettavat kipulääkkeet. Jos potilas on allerginen hydromorfonille, voidaan käyttää morfiinia. Mitään täydentäviä kipulääkkeitä (Motrin, Toradol jne.) ei käytetä tutkimukseen osallistuville potilaille. Ei steroideja (esim. Decadron) annetaan. Umpilisäkkeen tulehduksen antibiootit annetaan hoitavan kirurgin harkinnan mukaan. Potilaat kotiutetaan hoitavan kirurgin harkinnan mukaan, yleensä kun potilas voi syödä oksentamatta, kipua hallitaan suun kautta otetuilla lääkkeillä ja systeeminen tulehdusvaste umpilisäkkeentulehdukseen on laantunut.

2-3 viikon kuluttua seuranta tapahtuu tohtori Carterin klinikalla. Haavoista arvioidaan infektio, serooma tai tyrä. Työhönpaluupäivä ja viimeisen opiaattikipulääkityksen päivämäärä kirjataan. Kuuden kuukauden kuluttua potilaat palaavat klinikalle ja täyttävät kyselyn. Kysely sisältää kehonkuvakyselyn, kosmeettisen ulkonäön asteikon ja valokuvasarjakyselyn, jotka kaikki on validoitu.8-12 Body Image Questionnaire mittaa potilaiden käsitystä ja tyytyväisyyttä omaan kehoonsa sekä asenteita omaan kehoonsa. Esitetään viisi kysymystä ja enintään neljä pistettä per kysymys, yhteensä 20 mahdollista pistettä. Kosmeettisen ulkonäön asteikko arvioi potilaan tyytyväisyyden vatsan (ja sen arpien) fyysiseen ulkonäköön käyttämällä 100 mm:n visuaalista analogista asteikkoa. Potilasta pyydetään tekemään vaaka-asteikolla merkki, joka osoittaa vatsan kokonaisuuden esteettisen ulkonäön ja viillot erikseen. Numeeriset pisteet saadaan sitten mittaamalla vaakasuuntainen etäisyys asteikon alemmasta päästä merkintään pyöristettynä lähimpään millimetriin. Lopuksi Photo Series Questionnaire arvioi, vaikuttaako vaihtoehtoisen lähestymistavan (SILS tai perinteinen laparoskopia) kosmeettisten tulosten tuntemus arven arviointiin. Se mittaa myös mieltymyksen vahvuutta. Potilaille, jotka eivät palaa seurantaan, lähetetään kysely ja/tai kutsutaan puhelinhaastatteluun. Tiedonhallinnasta ja haastatteluista vastaa tutkimukseen palkattu tutkimusassistentti.

Tutkimusmuuttujien ja tulosmittausten määrittely Potilaan ominaisuudet: ikä, pituus, paino, aikaisemmat vatsan leikkaukset

Intraoperatiiviset muuttujat:

1. Leikkausaika - määritelty aika, joka kuluu leikkauksen suorittamiseen ihon viillosta sidoksen asettamiseen. Tämän ajan kartoittaa rutiininomaisesti leikkaussalissa kiertävä sairaanhoitaja.
2. Muuntaminen - määritellään viiltojen ja/tai trokaarien käytöllä Menetelmät-osiossa kuvattujen lisäksi tai avoimen toimenpiteen suorittamisen tarpeella.
3. Viskeraalinen tai verisuonivaurio - määritellään suoliston, paksusuolen, omentumin, verisuonten tai lantion elinten vaurioksi leikkausvaiheessa, joka vaatii toimenpiteitä (ompeleiden tai niittien korjaus, hemostaattisten aineiden käyttö).
4. Napafaskian viillon pituus (millimetreinä).

Leikkauksen jälkeiset muuttujat:

1. Keskimääräinen kipupistemäärä yli 12 tuntia - Osaston hoitaja arvioi kivun tarpeen mukaan, mutta vähintään joka neljäs tunti, ja dokumentoidaan potilastaulukkoon. Kipu pisteytetään asteikolla 0-10, jolloin 10 on vakavin kuviteltavissa oleva kipu. Potilaan keskimääräinen kipupistemäärä lasketaan ensimmäisten 12 tunnin aikana (aika, jolloin potilas on hydromorfoni-PCA:ssa)
2. Hydromorfonin käyttö yli 12 tunnissa - Hydromorfonin kokonaiskäyttö (milligrammoina) on lattiasairaanhoitajan kartoittanut. Leikkauksen jälkeisten 12 tunnin aikana käytetty määrä, alkaen potilaan toipumishuoneesta kotiuttamisesta, kirjataan.
3. Oleskelun kesto - Potilaan sairaalahoidossa olleiden kalenteripäivien lukumäärä.
4. Haavatulehdus – Määritelty lisäantibioottien tarpeeksi, jota määrätään akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoitoon annettujen perioperatiivisten antibioottien lisäksi haavan selluliitin hoitoon tai hoitoon, tai tarve avata haava haavan paise tyhjentämiseksi 6 kuukauden sisällä leikkauksesta.
5. Syvän tilan infektio – Määritelty tarve uusintaleikkaukseen, takaisinottoon tai syvän (elintilan) infektion perkutaaniseen tyhjennykseen 6 kuukauden sisällä leikkauksesta. Kaikki vatsansisäiset paiseet luokitellaan syvän avaruuden infektioiksi.
6. Haavaserooma – Määritelty tulehtumattomaksi nestekeräykseksi ihon viillon alle, jonka halkaisija on > 1 cm, ja se tunnistetaan 6 kuukauden sisällä leikkauksesta.
7. Työhön paluuaika – Määritetään kalenteripäivien lukumäärä sairaalasta kotiutumisen ja ensimmäisen työhönpaluupäivän välillä.
8. Viimeisimmän opiaattikipulääkkeen käyttöpäivämäärä.
9. Takaisinotto 30 päivällä.
10. Kehokuvan pisteet 6 kuukauden iässä
11. Kosmeettinen ulkonäkö asteikko 6 kuukauden iässä.
12. Valokuvasarjan kyselylomake 6 kuukauden iässä.