일차 진료에서 우울증에 대한 동기 부여 인터뷰

Denver Health 설정은 통합 의료 시스템입니다. 2010년부터 2012년까지 시험이 수행된 기간 동안 Denver Health는 미국 콜로라도 주 덴버에서 주로 무보험 및 Medicaid 환자에게 서비스를 제공하는 8개의 연방 자격을 갖춘 지역사회 건강 시설로 구성되었습니다. 우울증에 대한 주요 치료법은 항우울제 약물뿐이었습니다. 시험 기간 동안 참여 1차 진료 시설에서 전문 정신 건강 상담 또는 정신과 서비스를 쉽게 이용할 수 없었기 때문입니다.

무작위화 및 마스킹 우리는 10개의 독립적인 치료 팀(클러스터)을 수용하는 7개의 1차 치료 시설을 모집했습니다. 3개 시설은 각각 2팀씩, 4개 시설은 1팀으로 구성됐다. 서로 다른 시설 및 팀의 직원 및 제공자가 역할별 교육에 함께 참석하고 관리자를 공유할 수 있지만 각 팀에는 고유한 지원 직원, 제공자 및 환자 패널이 있습니다. 차단 설계를 사용하여 환자가 한 무작위 그룹에 할당된 팀에서 다른 그룹의 팀으로 넘어갈 가능성(오염)을 제한했습니다. 소수 인종/민족과 우울증 진단 및 치료 접수 사이의 부정적인 연관성 때문에 각 시설에서 각 환자 모집단의 인종/민족별로 팀을 계층화했습니다(복수 히스패닉, 비히스패닉 흑인 또는 비히스패닉 백인). 무작위 배정 전에 우리는 10개 팀 중 8개 팀을 지층 내에서 4쌍으로 차단했습니다. 이유는 다음과 같습니다. 또는 (b) 밀접하게 위치한 이웃(각각 한 팀이 있는 두 개의 시설)에서 왔습니다.

서면 동의를 얻고 기준선 우울증 평가를 수행하고 임상 결과를 수집한 결과 평가자는 군집 할당에 눈이 멀었고 다른 연구 절차에는 관여하지 않았습니다. 환자 참가자는 그룹 할당에 대해 눈이 멀었습니다. 참여 제공자는 맹검되지 않았습니다.

프로토콜 변경 ITT(intention-to-treat) 그룹으로 환자를 모집하기 전에, 우리는 2008년 4월 29일에 시험 등록 사이트에서 1차 결과를 원래 2008년 프로토콜에 명시된 결과인 "항우울제 투약 준수"에서 변경했습니다. , "우울증에서 차도"로. 그러나 장기간 동안 우울 증상이 임상적으로 유의미한 수준 이하로 떨어지는 사건으로 정의되는 관해를 탐지하려면 매주 또는 격주로 결과 평가가 필요합니다(Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). 제한된 연구 자원으로 인해 36주 동안 밀접하게 간격을 둔 결과 평가가 불가능했습니다. 따라서 동기 부여 인터뷰를 통해 우울증을 논의하도록 훈련된 제공자가 팀에 배정된 일차 진료 환자와 훈련되지 않은 제공자가 배정된 팀에 배정된 환자에 대한 임상 결과의 궤적을 더 잘 이해하기 위해 지속적인 우울 증상과 이진 결과 측정을 모두 측정했습니다. PHQ-9(Patient Health Questionnaire-9) 점수 < 5)를 6주, 12주 및 36주에 각 그룹에 대해 계산했습니다.

1차 진료 제공자 2009년 5월, 연구팀은 8개 시설의 13개 1차 진료 팀(적격 클러스터)의 53명의 제공자에게 "우울증 치료를 위한 새로운 상담 방법 교육" 연구에 참여하도록 이메일을 보냈습니다. 포함 기준에는 외래 환자 치료에서 주당 최소 1.5일 근무, 이전 우울증 치료 경험 및 09/7/25에 1일 기본 MI 교육 가능 여부가 포함되었습니다. 무작위화 전에 제공자로부터 동의를 얻었습니다.

환자 모집 단계에서 연구팀은 참여 공급자와의 예정된 방문 2~3일 전에 자격이 있는 순차적인 환자에게 전화를 걸었습니다. 팀은 초기 제외 기준을 평가하고 제외되지 않은 사람들을 초대하여 오디오 녹음 부분 동의 포기 및 1기 우울증 선별검사인 환자 건강 설문지-2(PHQ-2)를 작성했습니다. 방문 전에 모집자는 PHQ-2 항목 중 하나에서 2점 이상의 환자를 만났고, 연구를 설명하고, 서면 동의서를 얻었고, PHQ-9를 완료하기 위해 동의한 환자를 초대했습니다.

1회 장애자격심사를 받고 있는 환자, 개인전화가 없는 자, 노숙자, 최근 3개월 이내에 항우울제로 우울증 치료를 받은 자, 현재 정신과 전문의의 치료를 받고 있는 자, 기억력 장애가 있는 환자는 대상에서 제외했다. , 생명을 위협하는 신체 질환이 있거나 심한 자살 관념을 나타냈거나 임신 중이거나 모유 수유 중이거나 알코올/약물 의존, 양극성 장애 또는 진단 일정으로 평가되는 현재 정신병을 나타냈습니다.

채용 담당자는 환자가 PHQ-9에서 10점 이상을 기록하여 '심각한 주요 우울증'을 의미하는 경우 임상 방문 전에 제공자와 환자에게 알렸습니다. 환자 할당에 눈이 먼 보드 인증 정신과 의사가 우울증을 진단하고 추가 제외 기준을 결정했습니다. 다른 이유로 배제되지 않고 주요 우울 에피소드로 진단되고 8일 이내에 후속 기본 전화 인터뷰를 완료한 환자가 ITT(Intention-To-Treat) 샘플로 등록되었습니다.

개입 - MI와 우울증의 표준 관리 MI 교육 접근 방식에는 핵심 MI 기술에 대한 대화식 학습이 포함되었습니다. 2009년 7월 25일에 진행된 8시간 강의실 교육은 MI에 대한 간략한 개요, 비디오, 핵심 MI 기술 및 "MI 정신"에 대한 토론, 기술 구축 실습으로 구성되었습니다. 공급자는 "OARS" 및 요약을 사용하여 변경 대화를 유도하는 방법, 유도-제공-유도 기술을 구현하는 방법 및 환자와 함께 실행 계획을 작성하는 방법을 배웠습니다. 공급자는 0-10개의 자 질문을 사용하여 환자의 중요성과 변화에 대한 자신감을 평가하고 높였습니다.

훈련은 우울증을 논의하기 위해 MI를 사용할 때 3개 요소 프레임워크에 대한 Arkowitz와 Burkes(2008)의 권장 사항에 따라 설계되었습니다. 이 프레임워크에서 제공자는 먼저 성찰적인 경청을 통해 환자의 부정적인 감정을 탐색하도록 돕습니다. 둘째, 제공자는 부정적인 감정의 원인을 밝혀냅니다. 셋째, 부정적인 감정을 다루는 방법에 대한 환자 자신의 아이디어가 도출됩니다.

치료 무결성을 최적화하기 위해 4개월 및 12개월 후에 4시간 재교육 세션이 제공되었습니다. 처음 14개월 동안 오디오 테이프 만남(제공자당 총 2~4개의 피드백)에 대해 이메일과 대면을 통해 피드백이 제공되었습니다.

제어 - 단독 우울증의 표준 관리 개입 또는 제어로 무작위 배정된 모든 제공자는 1시간 슬라이드 쇼와 "주요 우울 장애 치료를 위한 미국 정신과 협회 진료 지침"(APA 우울증 지침)(2010)을 받았습니다. 자원은 우울증에 대한 증거 기반 치료법으로 항우울제와 정신 요법을 권장했습니다.

측정 기준 설명자. 인구 통계 외에도 제공자 정보에는 교육(M.D. 대 중간 수준) 및 인증(가정의, 일반 내과의, 의사 보조 또는 개업 간호사), 수년간의 임상 경험이 포함되었습니다. 환자 설명자에는 일반화된 불안 장애(지난 6개월), 연방 빈곤 수준 및 이전 자살 행동이 포함되었습니다.

치료 변수. 색인 방문에서 우울증을 논의하는 데 소요된 시간은 오디오 녹음된 만남에서 평가되었습니다. 36주에 걸친 두 가지 후속 조치, 중앙값으로 이분된 총 1차 진료 방문 및 정신 건강에 대한 문서화된 논의가 있는 최소 3회 이상의 방문이 전자 의료 기록에서 추출되었습니다. 항우울제 복용 및 전문 정신 건강 상담도 결정되었습니다.

통계 분석 누락된 데이터. 전체 누락 및 누락이 그룹 또는 클러스터별로 차등적인지 여부를 평가했습니다. Little의 우도비 테스트는 데이터가 무작위로 완전히 누락(MCAR)된다는 가설을 테스트하는 데 사용되었습니다. MAR(Missing at Random)의 타당성을 결정하기 위해 기준 또는 보조 변수와 각 시점에서 그룹별 누락 간의 상관관계를 계산했습니다.

ITT 분석을 수행하기 전에 누락된 데이터를 처리하기 위해 MICE(Multiple Imputation through Chained Equations)를 수행했습니다. SAS MI 프로시저의 완전 조건부 지정 알고리즘을 사용하여 30개의 귀속 데이터셋을 생성했습니다. 우울 증상 및 완화에 대한 개입의 효과는 귀속된 각 데이터 세트에서 결정되었습니다. MI 반복 결과를 결합하여 우울 증상에 대한 매개변수 및 신뢰 구간의 최종 추정치를 생성했습니다. Rubin의 규칙을 사용하여 매개변수 추정치와 오류를 단일 결과 세트로 결합했습니다.

치료 결과. 치료 결과 분석은 ITT에서 수행했습니다. 치료 팀 내 환자의 클러스터링에 대해 조정된 일반화 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 무작위 그룹별로 결과의 차이를 조사했습니다. 무작위화가 계층(인종/민족)별로 계층화된 반면, 계층 자체뿐만 아니라 계층과 치료군 사이의 상호작용이 모든 다변량 분석에 포함되었습니다.

주요 효과. ITT는 전가된 데이터 세트를 활용하여 주요 결과 분석을 실행했습니다. 일반 선형 혼합 효과 모델 또는 이진 결과에 대한 일반화된 모델을 사용하여 결과 우울 증상 및 완화에 대한 그룹 x 시간 상호 작용이 유의한지 여부를 조사했습니다. 일반 선형 혼합 모델은 구조화되지 않은 분산-공분산 행렬, 최대 우도(방법 = ML) 추정을 가정하고 치료 팀 내 환자 군집화 및 환자 내 반복 측정에 대해 조정되었습니다. 조정된 모델에서 완화에 대한 케어 팀 내 환자 클러스터링의 무작위 효과는 0인 반면, 환자는 이진 결과에 대한 일반화 모델에서 케어 팀 내에서 클러스터링되지 않았습니다.

중재자 가설: 중재자 변수에 관한 가설이 시험을 위한 콜로라도 다중 기관 검토 위원회(COMIRB) 프로토콜에 포함되었습니다. 2010년 2월 3일 COMIRB 스탬프로 승인된 프로토콜에서 특정 목표 #2는 "ii. 특정 목표 #2: 목표 2는 준수 및 결과에 대한 AMI-TAD의 영향에 대해 중재자와 중재자를 탐색하는 것입니다. 우리는 더 높은 기준선 환자 자기효능감이 SCD와 함께 AMI-TAD의 효과를 차등적으로 증가시킬 것이라는 가설을 세웁니다."