Мотивационные интервью о депрессии в первичной медицинской помощи

Установка Denver Health — это интегрированная система здравоохранения. В течение периода, когда проводилось испытание, с 2010 по 2012 год, Denver Health включала восемь федеральных медицинских учреждений, обслуживающих в основном незастрахованных пациентов и пациентов Medicaid в Денвере, штат Колорадо, США. Основным лечением депрессии были только антидепрессанты, поскольку доступ к специализированному консультированию по вопросам психического здоровья или психиатрическим услугам не был доступен в участвующих учреждениях первичной медико-санитарной помощи во время испытания.

Рандомизация и маскирование Мы набрали семь учреждений первичной медико-санитарной помощи с 10 независимыми бригадами (кластерами). На трех объектах было по две команды, на четырех – по одной. Несмотря на то что сотрудники и поставщики медицинских услуг из разных учреждений и групп вместе посещают специализированное обучение и могут иметь общих менеджеров, каждая команда имеет уникальный вспомогательный персонал, поставщиков и группы пациентов. Мы использовали блокированный дизайн, чтобы ограничить возможность перехода пациентов из группы, назначенной в одну группу рандомизации, в группу из другой группы (контаминация). Из-за отрицательной связи между расой/этнической принадлежностью меньшинства и диагнозом депрессии и получением лечения мы разделили команды по расе/этнической принадлежности соответствующих групп пациентов в каждом учреждении (множество латиноамериканцев, неиспаноязычных чернокожих или неиспаноязычных белых). Перед рандомизацией мы разделили восемь из 10 команд на четыре пары внутри страт, потому что они: (а) использовали одно и то же помещение (три помещения с двумя командами в каждом); или (b) были из близко расположенных районов (два объекта с одной командой в каждом).

Оценщики результатов, которые получили письменное согласие, провели базовую оценку депрессии и собрали клинические результаты, не были осведомлены о распределении кластеров и не участвовали в других процедурах исследования. Участники-пациенты не были осведомлены о распределении групп. Участвующие поставщики не были ослеплены.

Изменение протокола Перед набором пациентов в группы, назначенные для лечения (ITT), мы изменили первичный результат в месте регистрации испытания 29.04.10 по сравнению с исходом, указанным в исходном протоколе 2008 г., «приверженность к лечению антидепрессантами». , к «ремиссии от депрессии». Однако выявление ремиссии, определяемой как событие, при котором депрессивные симптомы опускаются ниже клинически значимого уровня в течение длительного периода времени, требует еженедельной или двухнедельной оценки результатов (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Ограниченные исследовательские ресурсы не позволяли проводить оценку результатов с небольшими интервалами в течение 36 недель. Таким образом, чтобы лучше понять траектории клинических исходов для пациентов первичной медико-санитарной помощи, направленных в бригады, укомплектованные медработниками, обученными обсуждать депрессию с помощью мотивационного интервьюирования, по сравнению с пациентами, направленными в бригады, укомплектованные неподготовленными медработниками, измеряли как непрерывные депрессивные симптомы, так и бинарную меру исхода. Баллы по опроснику здоровья пациента-9 (PHQ-9) <5) были рассчитаны для каждой группы через 6, 12 и 36 недель.

Поставщики первичной медико-санитарной помощи В мае 2009 года исследовательская группа разослала электронные письма 53 поставщикам из 13 бригад первичной медико-санитарной помощи (подходящие группы) в восьми учреждениях с приглашением принять участие в исследовании «обучения новому методу консультирования для лечения депрессии». Критерии включения включали работу не менее 1,5 дней в неделю в амбулаторных условиях, предыдущий опыт лечения депрессии и доступность для однодневного базового обучения ИМ 25.07.09. Мы получили согласие от поставщиков перед рандомизацией.

Пациенты На этапе набора исследовательская группа звонила последовательным подходящим пациентам за 2–3 дня до запланированных визитов к участвующим поставщикам. Команда оценила первоначальные критерии исключения и предложила тем, кто не был исключен, заполнить аудиозапись частичного отказа от согласия и скрининг депрессии I стадии, Анкету здоровья пациента-2 (PHQ-2). Перед визитом рекрутер встречался с пациентами, набравшими 2 балла или выше по любому из пунктов PHQ-2, описывал исследование, получал письменное информированное согласие и предлагал давшим согласие пациентам заполнить PHQ-9.

Исключались пациенты, проходившие разовую квалификационную экспертизу по инвалидности, не имевшие личного телефона, бездомные, лечившиеся от депрессии антидепрессантами в течение предшествующих 3 месяцев, находящиеся в настоящее время на терапии, проводимой специалистом по психическому здоровью, с нарушениями памяти. , имели опасное для жизни физическое заболевание, выражали серьезные суицидальные мысли, были беременны или кормили грудью, или проявляли алкогольную / наркотическую зависимость, биполярное расстройство или текущий психоз, оцениваемый с помощью диагностического графика.

Рекрутер уведомлял поставщика медицинских услуг и пациента до клинической встречи, когда пациенты набирали 10 или более баллов по шкале PHQ-9, что означает «вероятную большую депрессию». Сертифицированный психиатр, который не знал о распределении пациентов, диагностировал депрессию и определил дополнительные критерии исключения. Пациенты с диагнозом большого депрессивного эпизода, не исключенные по другим причинам и прошедшие последующее базовое телефонное интервью в течение 8 дней, были включены в выборку Intention-To-Treat (ITT).

Вмешательство – МИ со стандартным лечением депрессии Подход к обучению МИ включал интерактивное обучение основным навыкам МИ. 8-часовой учебный курс 25 июля 2009 г. состоял из краткого обзора МИ, видеороликов и обсуждения основных навыков МИ и «Духа МИ», а также практики по развитию навыков. Медицинские работники узнали, как использовать «OARS» и сводки, чтобы вызвать разговор об изменениях, как реализовать технику «выявление-предоставление-выяснение» и как составлять планы действий с пациентами. Медицинские работники практиковались в использовании вопросов линейки от 0 до 10, чтобы оценить и повысить значимость пациента и его уверенность в переменах.

Тренинг был разработан в соответствии с рекомендацией Arkowitz и Burkes (2008) для трехкомпонентной структуры при использовании MI для обсуждения депрессии. В этой структуре поставщик сначала помогает исследовать негативные эмоции пациента посредством рефлексивного слушания. Во-вторых, провайдер выявляет виновников негативных эмоций. В-третьих, выявляются собственные идеи пациента о том, как справляться со своими негативными эмоциями.

Для оптимизации целостности лечения через 4 и 12 месяцев предлагались 4-часовые повторные сеансы. В течение первых 14 месяцев обратная связь предоставлялась по электронной почте и лично в отношении записанных на аудиозапись встреч (всего от двух до четырех отзывов от каждого поставщика).

Контроль – только стандартное лечение депрессии Все поставщики, рандомизированные для вмешательства или контроля, получили 1-часовое слайд-шоу и «Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации по лечению большого депрессивного расстройства» (руководство APA по депрессии) (2010). Ресурсы рекомендовали антидепрессанты и психотерапию в качестве доказательного лечения депрессии.

Базовые дескрипторы измерений. В дополнение к демографическим данным, информация о поставщике включала обучение (доктор медицины по сравнению со средним уровнем) и сертификацию (семейный врач, терапевт общей практики, помощник врача или практикующая медсестра), а также многолетний клинический опыт. Дескрипторы пациентов включали генерализованное тревожное расстройство (последние 6 месяцев), федеральный уровень бедности и предыдущее суицидальное поведение.

Переменные лечения. Время, потраченное на обсуждение депрессии во время индексного визита, оценивалось по аудиозаписям встреч. Из электронной медицинской карты были извлечены два показателя последующего наблюдения в течение 36 недель, общее количество посещений первичной медико-санитарной помощи, разделенных по медиане, и не менее трех или более посещений с документально подтвержденным обсуждением психического здоровья. Также определялось получение антидепрессантов и специализированное консультирование по вопросам психического здоровья.

Статистический анализ Отсутствующие данные. Оценивали общее отсутствие и то, было ли отсутствие отсутствия дифференцированным по группам или кластерам. Тест отношения правдоподобия Литтла использовался для проверки гипотезы о том, что данные полностью отсутствуют случайным образом (MCAR). Чтобы определить вероятность случайного пропуска (MAR), были рассчитаны корреляции между исходными или вспомогательными переменными и отсутствием по группам в каждый момент времени.

Перед выполнением анализа ITT было проведено множественное вменение с помощью цепных уравнений (MICE) для обработки отсутствующих данных. Алгоритм полной условной спецификации в процедуре SAS MI был использован для создания 30 наборов вмененных данных. Влияние вмешательства на депрессивные симптомы и ремиссию определялось по каждому условному набору данных. Результаты повторения ИМ были объединены для получения окончательных оценок параметров и доверительных интервалов для депрессивных симптомов. Правила Рубина использовались для объединения оценок параметров и ошибок в единый набор результатов.

Результаты лечения. Анализ результатов лечения проводился ITT. Обобщенные линейные модели со смешанными эффектами, скорректированные с учетом группирования пациентов в группе по уходу, использовались для изучения различий в исходах по группам рандомизации. В то время как рандомизация была стратифицирована по классам (раса/этническая принадлежность), взаимодействие между классом и лечебной группой, а также сам класс были включены во все многомерные анализы.

Основные эффекты. Анализ основных результатов проводился ITT с использованием вмененных наборов данных. Общие линейные модели смешанных эффектов или обобщенные модели для бинарного исхода использовались для изучения того, были ли значимыми взаимодействия группы и времени для исходов, симптомов депрессии и ремиссии. Общая линейная смешанная модель предполагала неструктурированные матрицы дисперсии-ковариации, оценку максимального правдоподобия (метод = ML) и с поправкой на кластеризацию пациентов в медицинских бригадах и повторные измерения у пациентов. В то время как случайный эффект группирования пациентов в группах по уходу на ремиссию в скорректированной модели был нулевым, пациенты не были объединены в группы по уходу в обобщенной модели для бинарного исхода.

Гипотеза модератора. Гипотеза, касающаяся переменных модератора, была включена в протокол Колорадского многопрофильного институционального наблюдательного совета (COMIRB) для исследования. В протоколе, утвержденном печатью КОМИРБ 03.02.10, конкретная цель № 2 была «ii. Конкретная цель № 2: Цель 2 — изучить для модераторов и посредников влияние AMI-TAD на приверженность и исход. Мы предполагаем, что более высокая исходная самоэффективность пациента будет по-разному усиливать эффект AMI-TAD с SCD.