Motiverende samtaler til depression i primærplejen

Indstilling af Denver Health er et integreret sundhedssystem. I løbet af den periode, som forsøget blev gennemført, 2010 til 2012, omfattede Denver Health otte føderalt kvalificerede sundhedsfaciliteter, der primært betjener uforsikrede og Medicaid-patienter i Denver, Colorado, USA. Grundlaget for behandling af depression var kun antidepressiv medicin, da adgang til specialiseret mental sundhedsrådgivning eller psykiatrisk ydelser ikke var let tilgængelig på de deltagende primære plejefaciliteter i løbet af forsøgets tidsramme.

Randomisering og maskering Vi rekrutterede syv primære plejefaciliteter med plads til 10 uafhængige plejeteams (klynger). Tre faciliteter havde to hold hver, og fire havde et hold. Selvom personale og udbydere fra forskellige faciliteter og teams deltager i rollespecifik træning sammen og kan dele ledere, har hvert team unikke supportmedarbejdere, udbydere og patientpaneler. Vi brugte et blokeret design for at begrænse muligheden for, at patienter krydser over fra et team, der er tildelt en randomiseringsgruppe til en i den anden gruppe (kontamination). På grund af en negativ sammenhæng mellem minoritetsrace/etnicitet og depressionsdiagnose og behandlingsmodtagelse, lagdelte vi holdene efter racen/etniciteten for de respektive patientpopulationer på hver facilitet (flertal latinamerikanske, ikke-spansktalende sorte eller ikke-spansktalende hvide). Før randomisering blokerede vi otte ud af 10 hold i fire par inden for strata, fordi de: (a) delte den samme facilitet (tre faciliteter med to hold hver); eller (b) var fra tæt beliggende kvarterer (to faciliteter med et hold hver).

Resultatbedømmere, der indhentede skriftligt samtykke, udførte baseline-depressionsvurderingen og indsamlede kliniske resultater, blev blindet for klyngetildeling og var ikke involveret i andre undersøgelsesprocedurer. Patientdeltagerne blev blindet for gruppeopgaver. Deltagende udbydere blev ikke blændet.

Protokolændring Forud for rekruttering af patienter til intention-to-treat (ITT)-grupperne ændrede vi det primære resultat på forsøgsregistreringsstedet den 29/4/10 fra resultatet specificeret i den oprindelige protokol fra 2008, "overholdelse af antidepressiv medicin" , til "remission fra depression." Påvisning af remission, defineret som en hændelse, hvor depressive symptomer falder under et klinisk signifikant niveau i en længere periode, indebærer dog ugentlige eller to-ugentlige udfaldsvurderinger (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Begrænsede undersøgelsesressourcer udelukkede tæt fordelte resultatvurderinger over 36 uger. Derfor, for bedre at forstå baner for kliniske resultater for de primære patienter, der er tildelt teams bemandet af udbydere, der er uddannet til at diskutere depression med motiverende samtaler versus de patienter, der er tildelt teams bemandet af utrænede udbydere, måler både vedvarende depressive symptomer og et binært resultatmål ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score < 5) blev beregnet for hver gruppe efter 6, 12 og 36 uger.

Primærplejeudbydere I maj 2009 sendte forskerholdet en e-mail til 53 udbydere fra 13 primærplejeteams (berettigede klynger) i otte faciliteter med en invitation til at deltage i en undersøgelse af "træning til en ny rådgivningsmetode til behandling af depression." Inklusionskriterier omfattede arbejde mindst 1,5 dage om ugen i ambulant behandling, tidligere erfaring med behandling af depression og tilgængelighed til en endags-baseline MI-træning den 25/7/09. Vi indhentede samtykke fra udbydere forud for randomisering.

Patienter Under rekrutteringsfasen ringede forskerholdet sekventielt kvalificerede patienter 2 til 3 dage før planlagte besøg hos deltagende udbydere. Holdet vurderede for indledende eksklusionskriterier og inviterede dem, der ikke var udelukket, til at udfylde en lydoptaget delvis afkald på samtykke og fase-I depressionsskærm, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Forud for besøget mødte en rekrutterer patienter, der scorede 2 eller højere på begge dele af PHQ-2, beskrev undersøgelsen, indhentede skriftligt informeret samtykke og inviterede samtykkende patienter til at gennemføre PHQ-9.

Patienter blev udelukket, hvis de deltog i en engangskvalifikationsundersøgelse for handicappede, ikke havde nogen personlig telefon, var hjemløse, blev behandlet for depression med antidepressiv medicin inden for de foregående 3 måneder, i øjeblikket var i behandling hos en specialist i mental sundhed, havde nedsat hukommelse , havde en livstruende fysisk sygdom, udtrykte alvorlige selvmordstanker, var gravid eller ammede, eller udviste alkohol-/stofafhængighed, bipolar lidelse eller aktuel psykose vurderet med et diagnostisk skema.

Rekruttereren underrettede udbyderen og patienten før det kliniske møde, når patienter scorede 10 eller højere på PHQ-9, hvilket betyder "sandsynlig alvorlig depression". En bestyrelsescertificeret psykiater, blindet for patientfordeling, diagnosticerede depression og fastsatte yderligere eksklusionskriterier. Patienter diagnosticeret med en alvorlig depressiv episode, som ikke blev udelukket af andre årsager, og som gennemførte et efterfølgende telefoninterview inden for 8 dage, blev indskrevet som Intention-To-Treat (ITT) prøven.

Intervention - MI med standardhåndtering af depression MI-træningstilgangen omfattede interaktiv læring for de centrale MI-færdigheder. En 8-timers klasseundervisning den 25.7.09 bestod af en kort oversigt over MI, videoer og diskussion af kerne MI-færdigheder og "MI Spirit" samt færdighedsopbyggende praksis. Udbydere lærte, hvordan man bruger "OARS" og resuméer til at fremkalde forandringssnak, hvordan man implementerer fremkald-giv-fremkalde-teknikken, og hvordan man laver handlingsplaner med patienter. Udbydere øvede sig i at bruge 0-10 Lineal-spørgsmål til at vurdere og øge patientens betydning og tillid til at ændre sig.

Træningen blev designet efter Arkowitz og Burkes' (2008) anbefaling til en tre-komponent ramme ved brug af MI til at diskutere depression. I denne ramme hjælper udbyderen først med at udforske patientens negative følelser gennem reflekterende lytning. For det andet afdækker udbyderen bidragydere til de negative følelser. For det tredje fremkaldes patientens egne ideer om, hvordan de skal håndtere deres negative følelser.

For at optimere behandlingens integritet blev der tilbudt 4-timers genopfriskningssessioner efter 4 og 12 måneder. I løbet af de første 14 måneder blev der givet feedback via e-mail og ansigt til ansigt vedrørende lydoptagede møder (i alt to til fire feedbacks pr. udbyder).

Kontrol - Standardhåndtering af depression alene Alle udbydere, der var randomiseret til enten intervention eller til kontrol, modtog et 1-times slideshow og "American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder" (APA depression guideline) (2010). Ressourcerne anbefalede antidepressiv medicin og psykoterapi som evidensbaserede behandlinger for depression.

Målinger Baseline Descriptors. Ud over demografi omfattede udbyderoplysninger træning (M.D. versus mellemniveau) og certificering (familiepraktiserende læge, generel internist, lægeassistent eller sygeplejerske) og mange års klinisk erfaring. Patientbeskrivelser inkluderede generaliseret angstlidelse (sidste 6 måneder), føderalt fattigdomsniveau og tidligere selvmordsadfærd.

Behandlingsvariabler. Tid brugt på at diskutere depression ved indeksbesøget blev vurderet ud fra lydoptagede møder. To mål for opfølgning over 36 uger, samlede primære sundhedsbesøg dikotomiseret ved medianen og mindst tre eller flere besøg med dokumenteret diskussion af mental sundhed blev abstraheret fra den elektroniske journal. Modtagelse af antidepressiv medicin og specialiseret mental sundhedsrådgivning blev også fastlagt.

Statistisk analyse Manglende data. Samlet manglendehed og om manglende var differentieret efter gruppe eller klynge blev vurderet. Little's likelihood ratio test blev brugt til at teste hypotesen om, at data mangler fuldstændigt tilfældigt (MCAR). For at bestemme plausibiliteten af ​​Missing at Random (MAR) blev korrelationer mellem baseline eller hjælpevariable og manglende efter gruppe på hvert tidspunkt beregnet.

Inden ITT-analyserne blev udført, blev Multiple Imputation through Chained Equations (MICE) udført for at håndtere manglende data. Algoritmen for fuldt betinget specifikation i SAS MI-proceduren blev brugt til at generere 30 imputerede datasæt. Effekterne af interventionen på depressive symptomer og på remission blev bestemt på hvert imputeret datasæt. MI-gentagelsesresultater blev kombineret for at generere endelige estimater af parametre og konfidensintervaller for depressive symptomer. Rubins regler blev brugt til at kombinere parameterestimater og fejl i et enkelt sæt resultater.

Behandlingsresultater. Analyser af behandlingsresultater blev udført af ITT. Generaliserede lineære blandede effekter-modeller, justeret for gruppering af patienter i plejeteamet, blev brugt til at undersøge forskelle i resultater efter randomiseringsgruppe. Mens randomisering blev stratificeret efter klasse (race/etnicitet), var interaktionen mellem klasse og behandlingsgruppe samt klasse selv inkluderet i alle multivariate analyser.

Hovedvirkninger. Hovedresultatanalyser blev kørt af ITT ved at bruge imputerede datasæt. Generelle lineære mixed effects-modeller eller generaliserede modeller for et binært udfald blev brugt til at undersøge, om gruppe x-tidsinteraktionerne for udfaldsdepressive symptomer og remission var signifikante. Den generelle lineære blandede model antog ustrukturerede varians-kovariansmatricer, maksimal sandsynlighed (metode = ML) estimering og justeret for gruppering af patienter inden for plejeteams og gentagne målinger inden for patienter. Mens den tilfældige effekt af gruppering af patienter i plejeteams på remission i den justerede model var nul, blev patienterne ikke grupperet i plejeteam i den generaliserede model for det binære resultat.

Moderatorhypotese: En hypotese vedrørende moderatorvariabler blev inkluderet i Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) protokol for forsøget. I protokollen godkendt med et COMIRB-stempel den 2/3/10 var det specifikke mål #2 "ii. Specifikt mål #2: Mål 2 er at undersøge for moderatorer og mediatorer effekten af ​​AMI-TAD på overholdelse og resultat. Vi antager, at højere baseline patient-selveffektivitet differentielt vil øge effekten af ​​AMI-TAD med SCD." AMI-TAD er et tidligere forkortet navn for MI-træningsinterventionen.