Entretiens motivationnels pour la dépression en soins primaires

Réglage Denver Health est un système de santé intégré. Au cours de la période pendant laquelle l'essai a été mené, de 2010 à 2012, Denver Health comprenait huit établissements de santé communautaires qualifiés au niveau fédéral desservant principalement des patients non assurés et Medicaid à Denver, Colorado, États-Unis. Le traitement de base de la dépression était uniquement les antidépresseurs, car l'accès à des conseils spécialisés en santé mentale ou à des services psychiatriques n'était pas facilement disponible dans les établissements de soins primaires participants pendant la période de l'essai.

Randomisation et masquage Nous avons recruté sept établissements de soins primaires abritant 10 équipes de soins autonomes (clusters). Trois installations avaient deux équipes chacune et quatre avaient une équipe. Bien que le personnel et les prestataires de différents établissements et équipes suivent ensemble une formation spécifique à leur rôle et puissent partager des gestionnaires, chaque équipe dispose d'un personnel de soutien, de prestataires et de panels de patients uniques. Nous avons utilisé une conception bloquée pour limiter la possibilité que des patients passent d'une équipe affectée à un groupe de randomisation à l'autre dans l'autre groupe (contamination). En raison d'une association négative entre la race/ethnie minoritaire et le diagnostic de dépression et la réception du traitement, nous avons stratifié les équipes en fonction de la race/ethnie des populations de patients respectives dans chaque établissement (pluralité hispanique, noire non hispanique ou blanche non hispanique). Avant la randomisation, nous avons réparti huit des 10 équipes en quatre paires au sein des strates parce qu'elles : (a) partageaient la même installation (trois installations avec deux équipes chacune) ; ou (b) provenaient de quartiers proches (deux établissements avec une équipe chacun).

Les évaluateurs des résultats qui ont obtenu le consentement écrit, effectué l'évaluation de la dépression de base et recueilli les résultats cliniques n'ont pas été informés de l'attribution des grappes et n'ont pas été impliqués dans d'autres procédures d'étude. Les patients participants ont été aveuglés à l'affectation des groupes. Les prestataires participants n'ont pas été mis en aveugle.

Modification du protocole Avant de recruter des patients dans les groupes en intention de traiter (ITT), nous avons modifié le résultat principal sur le site d'enregistrement de l'essai le 29/04/10 par rapport au résultat spécifié dans le protocole d'origine de 2008, "adhésion aux antidépresseurs". , à la « rémission de la dépression ». Cependant, la détection de la rémission, définie comme un événement où les symptômes dépressifs tombent en dessous d'un niveau cliniquement significatif pendant une période prolongée, implique des évaluations des résultats hebdomadaires ou bihebdomadaires (Nierenberg, 2001 ; Rush et al., 2006). Les ressources limitées de l'étude ont empêché des évaluations des résultats étroitement espacées sur 36 semaines. Par conséquent, pour mieux comprendre les trajectoires des résultats cliniques pour les patients de soins primaires affectés à des équipes composées de prestataires formés pour discuter de la dépression avec l'entretien motivationnel par rapport aux patients affectés à des équipes composées de prestataires non formés, des mesures des symptômes dépressifs continus et une mesure de résultat binaire ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score < 5) ont été calculés pour chaque groupe à 6, 12 et 36 semaines.

Prestataires de soins primaires En mai 2009, l'équipe de recherche a envoyé un e-mail à 53 prestataires de 13 équipes de soins primaires (groupes éligibles) dans huit établissements avec une invitation à participer à une étude de "formation à une nouvelle méthode de conseil pour le traitement de la dépression". Les critères d'inclusion comprenaient le travail d'au moins 1,5 jour par semaine en soins ambulatoires, une expérience antérieure dans le traitement de la dépression et la disponibilité pour une formation initiale d'une journée sur l'IM le 25/07/09. Nous avons obtenu le consentement des prestataires avant la randomisation.

Patients Au cours de la phase de recrutement, l'équipe de recherche a appelé les patients éligibles séquentiels 2 à 3 jours avant les visites prévues avec les fournisseurs participants. L'équipe a évalué les critères d'exclusion initiaux et a invité ceux qui n'étaient pas exclus à remplir une renonciation partielle enregistrée au consentement et un dépistage de la dépression de stade I, le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Avant la visite, un recruteur a rencontré des patients obtenant un score de 2 ou plus sur l'un ou l'autre des éléments du PHQ-2, a décrit l'étude, a obtenu un consentement éclairé écrit et a invité les patients consentants à remplir le PHQ-9.

Les patients étaient exclus s'ils assistaient à un examen ponctuel de qualification pour handicap, n'avaient pas de téléphone personnel, étaient sans abri, avaient été traités pour dépression avec des antidépresseurs au cours des 3 mois précédents, suivaient actuellement une thérapie fournie par un spécialiste de la santé mentale, avaient une mémoire altérée , avaient une maladie physique potentiellement mortelle, avaient des idées suicidaires graves, étaient enceintes ou allaitaient, ou présentaient une dépendance à l'alcool/à la drogue, un trouble bipolaire ou une psychose actuelle évaluée avec un calendrier de diagnostic.

Le recruteur a informé le prestataire et le patient avant la rencontre clinique lorsque les patients ont obtenu un score de 10 ou plus au PHQ-9, ce qui signifie une « probabilité de dépression majeure ». Un psychiatre certifié par le conseil, aveugle à l'attribution des patients, a diagnostiqué une dépression et déterminé des critères d'exclusion supplémentaires. Les patients ayant reçu un diagnostic d'épisode dépressif majeur, non exclus pour d'autres raisons, et ayant effectué un entretien téléphonique de référence ultérieur dans les 8 jours, ont été inclus dans l'échantillon en intention de traiter (ITT).

Intervention - MI avec prise en charge standard de la dépression L'approche de formation MI comprenait un apprentissage interactif pour les compétences de base en MI. Une formation en classe de 8 heures le 25/07/09 consistait en un bref aperçu de l'IM, des vidéos et une discussion sur les compétences de base de l'IM et "l'esprit de l'IM", ainsi que des exercices de renforcement des compétences. Les prestataires ont appris à utiliser les « OARS » et les résumés pour susciter des discussions sur le changement, à mettre en œuvre la technique d'obtention-fournir-obtenir et à élaborer des plans d'action avec les patients. Les prestataires se sont exercés à utiliser des questions de la règle 0-10 pour évaluer et augmenter l'importance et la confiance du patient dans le changement.

La formation a été conçue selon la recommandation d'Arkowitz et Burkes (2008) pour un cadre à trois composantes lors de l'utilisation de l'IM pour discuter de la dépression. Dans ce cadre, le prestataire aide d'abord à explorer les émotions négatives du patient par l'écoute réflexive. Deuxièmement, le prestataire découvre les contributeurs aux émotions négatives. Troisièmement, les propres idées du patient sur la façon de gérer ses émotions négatives sont suscitées.

Afin d'optimiser l'intégrité du traitement, des séances de rappel de 4 heures ont été proposées après 4 et 12 mois. Au cours des 14 premiers mois, des commentaires ont été fournis par courriel et en personne concernant les rencontres enregistrées sur bande audio (au total, deux à quatre commentaires par fournisseur).

Contrôle - Prise en charge standard de la dépression seule Tous les prestataires randomisés pour l'intervention ou pour le contrôle ont reçu un diaporama d'une heure et la "American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder" (APA depression guideline) (2010). Les ressources recommandaient des médicaments antidépresseurs et une psychothérapie comme traitements fondés sur des données probantes pour la dépression.

Descripteurs de base des mesures. En plus des données démographiques, les informations sur les prestataires comprenaient la formation (M.D. versus niveau intermédiaire) et la certification (médecin de famille, interniste généraliste, assistant médical ou infirmière praticienne) et les années d'expérience clinique. Les descripteurs des patients comprenaient un trouble anxieux généralisé (6 derniers mois), un niveau de pauvreté fédéral et un comportement suicidaire antérieur.

Variables de traitement. Le temps passé à discuter de la dépression lors de la visite index a été évalué à partir de rencontres enregistrées sur bande audio. Deux mesures de suivi sur 36 semaines, le nombre total de visites de soins primaires dichotomisées à la médiane et au moins trois visites ou plus avec discussion documentée sur la santé mentale ont été extraites du dossier médical électronique. La réception de médicaments antidépresseurs et de conseils spécialisés en santé mentale a également été déterminée.

Analyse statistique des données manquantes. L'absence totale et si l'absence était différente selon le groupe ou la grappe a été évaluée. Le test du rapport de vraisemblance de Little a été utilisé pour tester l'hypothèse selon laquelle les données sont totalement manquantes au hasard (MCAR). Pour déterminer la plausibilité de Missing at Random (MAR), les corrélations entre les variables de base ou auxiliaires et les données manquantes par groupe à chaque instant ont été calculées.

Avant d'effectuer les analyses ITT, une imputation multiple par équations enchaînées (MICE) a été effectuée pour traiter les données manquantes. L'algorithme de spécification entièrement conditionnelle de la procédure SAS MI a été utilisé pour générer 30 ensembles de données imputées. Les effets de l'intervention sur les symptômes dépressifs et sur la rémission ont été déterminés sur chaque ensemble de données imputées. Les résultats de la répétition de l'IM ont été combinés pour générer des estimations finales des paramètres et des intervalles de confiance pour les symptômes dépressifs. Les règles de Rubin ont été utilisées pour combiner les estimations des paramètres et les erreurs en un seul ensemble de résultats.

Résultats du traitement. Les analyses des résultats du traitement ont été effectuées par ITT. Des modèles linéaires généralisés à effets mixtes, ajustés pour le regroupement des patients au sein de l'équipe de soins, ont été utilisés pour examiner les différences de résultats par groupe de randomisation. Alors que la randomisation était stratifiée par classe (race/origine ethnique), l'interaction entre la classe et le groupe de traitement ainsi que la classe elle-même ont été incluses dans toutes les analyses multivariées.

Principaux effets. Les principales analyses des résultats ont été effectuées par ITT en utilisant des ensembles de données imputées. Des modèles linéaires généraux à effets mixtes, ou des modèles généralisés pour un résultat binaire, ont été utilisés pour examiner si les interactions groupe x temps pour les résultats symptômes dépressifs et rémission étaient significatives. Le modèle mixte linéaire général supposait des matrices de variance-covariance non structurées, une estimation du maximum de vraisemblance (méthode = ML) et ajusté pour le regroupement des patients au sein des équipes de soins et des mesures répétées chez les patients. Alors que l'effet aléatoire du regroupement des patients au sein des équipes de soins sur la rémission dans le modèle ajusté était nul, les patients n'étaient pas regroupés au sein des équipes de soins dans le modèle généralisé pour le résultat binaire.

Hypothèse modératrice : Une hypothèse concernant les variables modératrices a été incluse dans le protocole du Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) pour l'essai. Dans le protocole approuvé avec un cachet COMIRB le 03/02/10, l'objectif spécifique #2 était "ii. Objectif spécifique #2 : L'objectif 2 est d'explorer les modérateurs et les médiateurs de l'effet de l'AMI-TAD sur l'adhésion et les résultats. Nous émettons l'hypothèse qu'une auto-efficacité de base plus élevée du patient augmentera différemment l'effet de l'AMI-TAD avec le SCD." AMI-TAD est un ancien nom abrégé pour l'intervention de formation MI.