Motivierende Interviews für Depressionen in der Grundversorgung

Setting Denver Health ist ein integriertes Gesundheitssystem. Während des Zeitraums, in dem die Studie durchgeführt wurde, 2010 bis 2012, bestand Denver Health aus acht staatlich qualifizierten kommunalen Gesundheitseinrichtungen, die hauptsächlich nicht versicherte und Medicaid-Patienten in Denver, Colorado, USA, versorgten. Die Hauptbehandlung für Depressionen waren ausschließlich Antidepressiva, da der Zugang zu spezialisierter psychologischer Beratung oder psychiatrischen Diensten in den teilnehmenden Einrichtungen der Grundversorgung während des Zeitrahmens der Studie nicht ohne Weiteres verfügbar war.

Randomisierung und Maskierung Wir rekrutierten sieben Einrichtungen der Primärversorgung, in denen 10 unabhängige Pflegeteams (Cluster) untergebracht waren. Drei Einrichtungen hatten jeweils zwei Teams und vier hatten ein Team. Obwohl Mitarbeiter und Anbieter aus verschiedenen Einrichtungen und Teams gemeinsam an rollenspezifischen Schulungen teilnehmen und sich möglicherweise Manager teilen, verfügt jedes Team über einzigartige Supportmitarbeiter, Anbieter und Patientengremien. Wir verwendeten ein blockiertes Design, um die Möglichkeit zu begrenzen, dass Patienten von einem Team, das einer Randomisierungsgruppe zugeordnet ist, zu einem Team der anderen Gruppe wechseln (Kontamination). Aufgrund eines negativen Zusammenhangs zwischen Rasse/Ethnie einer Minderheit und Depressionsdiagnose und Behandlungserfolg haben wir die Teams nach Rasse/Ethnie der jeweiligen Patientenpopulation in jeder Einrichtung stratifiziert (mehrere Hispanoamerikaner, nicht-hispanische Schwarze oder nicht-hispanische Weiße). Vor der Randomisierung haben wir acht von 10 Teams innerhalb von Schichten in vier Paare aufgeteilt, weil sie: (a) sich dieselbe Einrichtung teilten (drei Einrichtungen mit jeweils zwei Teams); oder (b) aus eng beieinander liegenden Nachbarschaften stammten (zwei Einrichtungen mit je einem Team).

Ergebnisbewerter, die eine schriftliche Einwilligung eingeholt, die Depressionsbewertung zu Studienbeginn durchgeführt und klinische Ergebnisse gesammelt hatten, waren gegenüber der Clusterzuordnung verblindet und nicht an anderen Studienverfahren beteiligt. Die Patiententeilnehmer waren gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet. Teilnehmende Anbieter wurden nicht verblindet.

Protokolländerung Vor der Rekrutierung von Patienten in die Intention-to-treat (ITT)-Gruppen änderten wir am 29.04.10 den primären Endpunkt am Studienregistrierungsstandort gegenüber dem im ursprünglichen Protokoll von 2008 angegebenen Endpunkt „Einhaltung von Antidepressiva“. , zu "Erlass von Depressionen". Die Erkennung einer Remission, definiert als ein Ereignis, bei dem depressive Symptome über einen längeren Zeitraum unter ein klinisch signifikantes Niveau fallen, erfordert jedoch wöchentliche oder zweiwöchentliche Ergebnisbewertungen (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Begrenzte Studienressourcen verhinderten eng aneinander liegende Ergebnisbewertungen über 36 Wochen. Um daher die Verläufe des klinischen Ergebnisses für Patienten in der Primärversorgung besser zu verstehen, die Teams zugewiesen sind, die von Anbietern besetzt sind, die darin geschult sind, Depressionen mit motivierender Gesprächsführung zu besprechen, im Vergleich zu Patienten, die Teams zugewiesen sind, die von ungeschulten Anbietern besetzt sind, Messungen sowohl kontinuierlicher depressiver Symptome als auch ein binäres Ergebnismaß ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Score < 5) wurden für jede Gruppe nach 6, 12 und 36 Wochen berechnet.

Primärversorger Im Mai 2009 lud das Forschungsteam 53 Primärversorger aus 13 Primärversorgerteams (geeignete Cluster) in acht Einrichtungen per E-Mail zur Teilnahme an einer Studie zum Thema „Training für eine neue Beratungsmethode zur Behandlung von Depressionen“ ein. Zu den Einschlusskriterien gehörten die Arbeit an mindestens 1,5 Tagen pro Woche in der ambulanten Versorgung, frühere Erfahrung in der Behandlung von Depressionen und die Verfügbarkeit für ein eintägiges Baseline-MI-Training am 25.07.09. Wir haben vor der Randomisierung die Zustimmung der Anbieter eingeholt.

Patienten Während der Rekrutierungsphase rief das Forschungsteam nacheinander geeignete Patienten 2 bis 3 Tage vor den geplanten Besuchen bei den teilnehmenden Anbietern an. Das Team bewertete die anfänglichen Ausschlusskriterien und lud diejenigen ein, die nicht ausgeschlossen wurden, einen audioaufgezeichneten Teilaufhebungs- und Depressionsscreening im Stadium I, den Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2), auszufüllen. Vor dem Besuch traf ein Rekrutierer Patienten mit einer Punktzahl von 2 oder höher bei einem der Punkte des PHQ-2, beschrieb die Studie, holte eine schriftliche Einverständniserklärung ein und lud die Patienten ein, den PHQ-9 auszufüllen.

Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie an einer einmaligen Eignungsprüfung für Behinderungen teilnahmen, kein eigenes Telefon hatten, obdachlos waren, in den letzten 3 Monaten wegen Depressionen mit Antidepressiva behandelt wurden, sich derzeit in Therapie eines Facharztes für psychische Gesundheit befanden, Gedächtnisstörungen hatten , eine lebensbedrohliche körperliche Erkrankung hatten, schwere Suizidgedanken äußerten, schwanger waren oder stillten oder eine Alkohol-/Drogenabhängigkeit, eine bipolare Störung oder eine aktuelle Psychose aufwiesen, die anhand eines diagnostischen Schemas bewertet wurde.

Der Anwerber benachrichtigte den Anbieter und den Patienten vor der klinischen Begegnung, wenn Patienten auf dem PHQ-9 einen Wert von 10 oder mehr erreichten, was auf eine „wahrscheinlich schwere Depression“ hinweist. Ein staatlich geprüfter Psychiater, der für die Patientenzuordnung verblindet war, diagnostizierte eine Depression und bestimmte zusätzliche Ausschlusskriterien. Patienten, bei denen eine schwere depressive Episode diagnostiziert wurde, die nicht aus anderen Gründen ausgeschlossen wurden und die ein nachfolgendes telefonisches Basisinterview innerhalb von 8 Tagen absolvierten, wurden als Intention-To-Treat (ITT)-Stichprobe aufgenommen.

Intervention – MI mit Standardbehandlung von Depressionen Der MI-Trainingsansatz beinhaltete interaktives Lernen für die MI-Kernfähigkeiten. Eine 8-stündige Präsenzschulung am 25.07.09 bestand aus einem kurzen Überblick über MI, Videos und Diskussionen über MI-Kernfähigkeiten und „MI Spirit“ sowie Übungen zum Aufbau von Fähigkeiten. Die Anbieter lernten, wie man „OARS“ und Zusammenfassungen verwendet, um Gespräche über Veränderungen anzuregen, wie man die „Eliminieren-Bereitstellen-Ermitteln“-Technik anwendet und wie man Aktionspläne mit Patienten erstellt. Die Anbieter übten die Verwendung von 0-10 Linealfragen, um die Wichtigkeit und das Vertrauen der Patienten in Veränderungen einzuschätzen und zu steigern.

Das Training wurde gemäß der Empfehlung von Arkowitz und Burkes (2008) für einen Drei-Komponenten-Rahmen bei der Verwendung von MI zur Diskussion von Depressionen konzipiert. In diesem Rahmen hilft der Anbieter zunächst, die negativen Emotionen des Patienten durch reflektierendes Zuhören zu erforschen. Zweitens deckt der Anbieter Mitwirkende an den negativen Emotionen auf. Drittens werden die eigenen Vorstellungen des Patienten zum Umgang mit seinen negativen Emotionen erhoben.

Zur Optimierung der Behandlungsintegrität wurden nach 4 und 12 Monaten 4-stündige Auffrischungssitzungen angeboten. In den ersten 14 Monaten wurde Feedback per E-Mail und persönlich zu Begegnungen auf Tonband gegeben (insgesamt zwei bis vier Feedbacks pro Anbieter).

Kontrolle – Standardbehandlung von Depressionen allein Alle Anbieter, die randomisiert entweder der Intervention oder der Kontrolle zugeteilt wurden, erhielten eine 1-stündige Diashow und die „American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder“ (APA Depression Guideline) (2010). Die Ressourcen empfahlen Antidepressiva und Psychotherapie als evidenzbasierte Behandlungen für Depressionen.

Baseline-Deskriptoren für Messungen. Zusätzlich zu den demografischen Daten umfassten die Informationen des Anbieters die Ausbildung (M.D. im Vergleich zur mittleren Ebene) und die Zertifizierung (Hausarzt, Allgemeinmediziner, Arzthelfer oder Krankenpfleger) sowie jahrelange klinische Erfahrung. Zu den Patientenbeschreibungen gehörten generalisierte Angststörung (letzte 6 Monate), Bundesarmutsniveau und früheres suizidales Verhalten.

Behandlungsvariablen. Die Zeit, die damit verbracht wurde, beim Indexbesuch über Depressionen zu sprechen, wurde anhand von Audioaufzeichnungen der Begegnungen bewertet. Aus der elektronischen Patientenakte wurden zwei Follow-up-Messungen über 36 Wochen, die Gesamtzahl der Besuche in der Primärversorgung, die im Median dichotomiert waren, und mindestens drei oder mehr Besuche mit dokumentierter Diskussion über die psychische Gesundheit entnommen. Der Erhalt von Antidepressiva und einer speziellen psychologischen Gesundheitsberatung wurde ebenfalls bestimmt.

Statistische Analyse fehlende Daten. Es wurde das Gesamtfehlen und ob das Fehlen unterschiedlich nach Gruppe oder Cluster war, bewertet. Der Little-Likelihood-Ratio-Test wurde verwendet, um die Hypothese zu testen, dass Daten zufällig vollständig fehlen (MCAR). Um die Plausibilität von Missing at Random (MAR) zu bestimmen, wurden Korrelationen zwischen Basislinien- oder Hilfsvariablen und dem Fehlen nach Gruppe zu jedem Zeitpunkt berechnet.

Vor der Durchführung der ITT-Analysen wurde Multiple Imputation through Chained Equations (MICE) durchgeführt, um mit fehlenden Daten umzugehen. Der Fully Conditional Specification-Algorithmus im SAS-MI-Verfahren wurde verwendet, um 30 imputierte Datensätze zu generieren. An jedem imputierten Datensatz wurden die Effekte der Intervention auf die depressive Symptomatik und auf die Remission ermittelt. Die Ergebnisse der MI-Wiederholung wurden kombiniert, um endgültige Schätzungen von Parametern und Konfidenzintervallen für depressive Symptome zu generieren. Die Regeln von Rubin wurden verwendet, um die Parameterschätzungen und Fehler zu einem einzigen Satz von Ergebnissen zu kombinieren.

Behandlungsergebnisse. Analysen der Behandlungsergebnisse wurden von ITT durchgeführt. Verallgemeinerte lineare Mixed-Effects-Modelle, adjustiert für die Clusterung von Patienten innerhalb des Behandlungsteams, wurden verwendet, um Unterschiede in den Ergebnissen nach Randomisierungsgruppe zu untersuchen. Während die Randomisierung nach Klasse (Rasse/Ethnie) stratifiziert wurde, wurden die Interaktionen zwischen Klasse und Behandlungsgruppe sowie die Klasse selbst in alle multivariaten Analysen einbezogen.

Haupteffekte. Hauptergebnisanalysen wurden von ITT unter Verwendung imputierter Datensätze durchgeführt. Allgemeine lineare Modelle mit gemischten Effekten oder verallgemeinerte Modelle für ein binäres Ergebnis wurden verwendet, um zu untersuchen, ob die Interaktionen Gruppe x Zeit für die Ergebnisse depressive Symptome und Remission signifikant waren. Das allgemeine lineare gemischte Modell ging von unstrukturierten Varianz-Kovarianz-Matrizen, Maximum-Likelihood-Schätzung (Methode = ML) aus und wurde für die Clusterbildung von Patienten innerhalb von Pflegeteams und wiederholte Messungen innerhalb von Patienten angepasst. Während der zufällige Effekt der Gruppierung von Patienten innerhalb von Pflegeteams auf die Remission im angepassten Modell null war, wurden Patienten im verallgemeinerten Modell für das binäre Ergebnis nicht innerhalb von Pflegeteams gruppiert.

Moderatorhypothese: Eine Hypothese zu Moderatorvariablen wurde in das Protokoll des Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) für die Studie aufgenommen. In dem Protokoll, das am 3.2.10 mit einem COMIRB-Stempel genehmigt wurde, war das spezifische Ziel Nr. 2 „ii. Spezifisches Ziel Nr. 2: Ziel 2 ist es, für Moderatoren und Mediatoren die Wirkung von AMI-TAD auf Einhaltung und Ergebnis zu untersuchen. Wir gehen davon aus, dass eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten zu Studienbeginn die Wirkung von AMI-TAD mit SCD unterschiedlich erhöhen wird.“ AMI-TAD ist ein früherer abgekürzter Name für die MI-Trainingsintervention.