Entrevistas Motivacionales para la Depresión en Atención Primaria

Entorno Denver Health es un sistema de atención médica integrado. Durante el período de tiempo en que se llevó a cabo el ensayo, de 2010 a 2012, Denver Health comprendía ocho centros de salud comunitarios calificados a nivel federal que atendían principalmente a pacientes sin seguro y con Medicaid en Denver, Colorado, EE. UU. El tratamiento principal para la depresión fue solo la medicación antidepresiva, ya que el acceso a servicios especializados de salud mental o psiquiátricos no estaba disponible en los centros de atención primaria participantes durante el período de tiempo del ensayo.

Aleatorización y enmascaramiento Reclutamos siete centros de atención primaria que albergan 10 equipos de atención independientes (grupos). Tres instalaciones tenían dos equipos cada una y cuatro tenían un equipo. Aunque el personal y los proveedores de diferentes instalaciones y equipos asisten juntos a capacitaciones específicas de funciones y pueden compartir gerentes, cada equipo tiene personal de apoyo, proveedores y paneles de pacientes únicos. Utilizamos un diseño de bloques para limitar la posibilidad de que los pacientes se cruzaran de un equipo asignado a un grupo de aleatorización a uno del otro grupo (contaminación). Debido a una asociación negativa entre la etnia/raza minoritaria y el diagnóstico de depresión y la recepción del tratamiento, estratificamos los equipos por raza/etnia de las respectivas poblaciones de pacientes en cada centro (pluralidad hispana, negra no hispana o blanca no hispana). Antes de la aleatorización, bloqueamos ocho de 10 equipos en cuatro pares dentro de los estratos porque: (a) compartían las mismas instalaciones (tres instalaciones con dos equipos cada una); o (b) eran de vecindarios cercanos (dos instalaciones con un equipo cada una).

Los evaluadores de resultados que obtuvieron el consentimiento por escrito, realizaron la evaluación inicial de la depresión y recopilaron los resultados clínicos estaban cegados a la asignación de grupos y no participaron en otros procedimientos del estudio. Los pacientes participantes estaban cegados a la asignación de grupos. Los proveedores participantes no estaban cegados.

Cambio de protocolo Antes de reclutar pacientes en los grupos por intención de tratar (ITT), cambiamos el resultado primario en el sitio de registro del ensayo el 29/4/10 del resultado especificado en el protocolo original de 2008, "Adherencia a la medicación antidepresiva". , a la "remisión de la depresión". Sin embargo, detectar la remisión, definida como un evento en el que los síntomas depresivos caen por debajo de un nivel clínicamente significativo durante un período prolongado, implica evaluaciones de resultados semanales o quincenales (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Los recursos limitados del estudio impidieron evaluaciones de resultados estrechamente espaciadas durante 36 semanas. Por lo tanto, para comprender mejor las trayectorias de los resultados clínicos de los pacientes de atención primaria asignados a equipos integrados por proveedores capacitados para analizar la depresión con entrevistas motivacionales en comparación con los pacientes asignados a equipos integrados por proveedores no capacitados, se midieron los síntomas depresivos continuos y una medida de resultado binaria ( Se calculó una puntuación <5) del Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) para cada grupo a las 6, 12 y 36 semanas.

Proveedores de atención primaria En mayo de 2009, el equipo de investigación envió un correo electrónico a 53 proveedores de 13 equipos de atención primaria (agrupaciones elegibles) en ocho centros con una invitación para participar en un estudio de "capacitación para un nuevo método de asesoramiento para tratar la depresión". Los criterios de inclusión incluyeron trabajar al menos 1,5 días a la semana en atención ambulatoria, experiencia previa en el tratamiento de la depresión y disponibilidad para un entrenamiento inicial de EM de un día el 25/7/09. Obtuvimos el consentimiento de los proveedores antes de la aleatorización.

Pacientes Durante la fase de reclutamiento, el equipo de investigación llamó a los pacientes elegibles secuenciales 2 a 3 días antes de las visitas programadas con los proveedores participantes. El equipo evaluó los criterios de exclusión iniciales e invitó a los no excluidos a completar una exención parcial de consentimiento grabada en audio y una evaluación de depresión en etapa I, el Cuestionario de salud del paciente-2 (PHQ-2). Antes de la visita, un reclutador se reunió con los pacientes con una puntuación de 2 o más en cualquiera de los elementos del PHQ-2, describió el estudio, obtuvo el consentimiento informado por escrito e invitó a los pacientes que dieron su consentimiento a completar el PHQ-9.

Los pacientes fueron excluidos si asistían a un examen de calificación de discapacidad por única vez, no tenían teléfono personal, no tenían hogar, habían sido tratados por depresión con medicamentos antidepresivos en los 3 meses anteriores, estaban actualmente en terapia brindada por un especialista en salud mental, tenían problemas de memoria , tenía una enfermedad física que amenazaba la vida, expresaba ideación suicida severa, estaba embarazada o amamantando, o presentaba dependencia de alcohol/drogas, trastorno bipolar o psicosis actual evaluada con un cronograma de diagnóstico.

El reclutador notificó al proveedor y al paciente antes del encuentro clínico cuando los pacientes obtuvieron una puntuación de 10 o más en el PHQ-9, lo que significa "probable depresión mayor". Un psiquiatra certificado por la junta, cegado a la asignación de pacientes, diagnosticó depresión y determinó criterios de exclusión adicionales. Los pacientes diagnosticados con un episodio depresivo mayor, no excluidos por otras razones, y que completaron una entrevista telefónica inicial posterior dentro de los 8 días, se inscribieron como muestra por intención de tratar (ITT).

Intervención - MI con Manejo Estándar de la Depresión El enfoque de capacitación de MI incluyó aprendizaje interactivo para las habilidades básicas de MI. Una capacitación en el salón de clases de 8 horas el 25/7/09 consistió en una breve descripción general de MI, videos y una discusión sobre las habilidades básicas de MI y el "Espíritu MI", así como la práctica de desarrollo de habilidades. Los proveedores aprendieron cómo usar "OARS" y resúmenes para provocar conversaciones de cambio, cómo implementar la técnica de obtener-proporcionar-obtener y cómo elaborar planes de acción con los pacientes. Los proveedores practicaron el uso de preguntas de la Regla 0-10 para evaluar y aumentar la importancia y la confianza del paciente en el cambio.

La capacitación se diseñó de acuerdo con la recomendación de Arkowitz y Burkes (2008) para un marco de tres componentes cuando se usa MI para hablar sobre la depresión. En este marco, el proveedor primero ayuda a explorar las emociones negativas del paciente a través de una escucha reflexiva. En segundo lugar, el proveedor descubre los factores que contribuyen a las emociones negativas. En tercer lugar, se obtienen las propias ideas del paciente sobre cómo manejar sus emociones negativas.

Para optimizar la integridad del tratamiento, se ofrecieron sesiones de actualización de 4 horas después de 4 y 12 meses. Durante los primeros 14 meses, se proporcionaron comentarios por correo electrónico y en persona con respecto a los encuentros grabados en audio (un total de dos a cuatro comentarios por proveedor).

Control: manejo estándar solo de la depresión Todos los proveedores asignados aleatoriamente a la intervención o al control recibieron una presentación de diapositivas de 1 hora y la "Pauta de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría para el tratamiento del trastorno depresivo mayor" (pauta de depresión de la APA) (2010). Los recursos recomendaron medicamentos antidepresivos y psicoterapia como tratamientos para la depresión basados ​​en la evidencia.

Descriptores de línea de base de mediciones. Además de los datos demográficos, la información del proveedor incluía capacitación (médico versus nivel medio) y certificación (médico de familia, internista general, asistente médico o enfermero practicante) y años de experiencia clínica. Las descripciones de los pacientes incluyeron trastorno de ansiedad generalizada (últimos 6 meses), nivel federal de pobreza y comportamiento suicida previo.

Variables de tratamiento. El tiempo dedicado a hablar sobre la depresión en la visita índice se evaluó a partir de encuentros grabados en audio. Dos medidas de seguimiento durante 36 semanas, el total de visitas de atención primaria dicotomizadas en la mediana y al menos tres o más visitas con discusión documentada de salud mental se extrajeron de la historia clínica electrónica. También se determinó la recepción de medicación antidepresiva y asesoramiento especializado en salud mental.

Análisis Estadístico Datos Faltantes. Se evaluó la falta total y si la falta era diferencial por grupo o conglomerado. Se utilizó la prueba de razón de verosimilitud de Little para probar la hipótesis de que los datos faltan completamente al azar (MCAR). Para determinar la plausibilidad de Missing at Random (MAR), se calcularon las correlaciones entre la línea de base o las variables auxiliares y la falta por grupo en cada momento.

Antes de realizar los análisis ITT, se llevó a cabo la imputación múltiple a través de ecuaciones encadenadas (MICE) para tratar los datos faltantes. El algoritmo de especificación completamente condicional en el procedimiento SAS MI se utilizó para generar 30 conjuntos de datos imputados. Los efectos de la intervención sobre los síntomas depresivos y sobre la remisión se determinaron en cada conjunto de datos imputados. Los resultados de la repetición de MI se combinaron para generar estimaciones finales de parámetros e intervalos de confianza para los síntomas depresivos. Se utilizaron las reglas de Rubin para combinar las estimaciones de los parámetros y los errores en un único conjunto de resultados.

Resultados del tratamiento. Los análisis de los resultados del tratamiento fueron realizados por ITT. Se utilizaron modelos de efectos mixtos lineales generalizados, ajustados para la agrupación de pacientes dentro del equipo de atención, para examinar las diferencias en los resultados por grupo de aleatorización. Mientras que la aleatorización se estratificó por clase (raza/etnicidad), la interacción entre la clase y el grupo de tratamiento, así como la propia clase, se incluyeron en todos los análisis multivariados.

Efectos principales. ITT realizó los principales análisis de resultados utilizando conjuntos de datos imputados. Se utilizaron modelos de efectos mixtos lineales generales, o modelos generalizados para un resultado binario, para examinar si las interacciones grupo x tiempo para los resultados síntomas depresivos y remisión eran significativas. El modelo mixto lineal general asumió matrices de varianza-covarianza no estructuradas, estimación de máxima verosimilitud (método = ML) y se ajustó para la agrupación de pacientes dentro de los equipos de atención y medidas repetidas dentro de los pacientes. Mientras que el efecto aleatorio de agrupar a los pacientes dentro de los equipos de atención en remisión en el modelo ajustado fue cero, los pacientes no se agruparon dentro de los equipos de atención en el modelo generalizado para el resultado binario.

Hipótesis del moderador: Se incluyó una hipótesis sobre las variables del moderador en el protocolo de la Junta de Revisión Institucional Múltiple de Colorado (COMIRB) para el ensayo. En el protocolo aprobado con sello COMIRB el 3/2/10, el objetivo específico #2 era "ii. Objetivo específico n.° 2: El objetivo 2 es explorar, para moderadores y mediadores, el efecto de AMI-TAD en la adherencia y el resultado. Presumimos que una mayor autoeficacia inicial del paciente aumentará de manera diferencial el efecto de AMI-TAD con SCD". AMI-TAD es un nombre abreviado anterior para la intervención de entrenamiento de MI.