Entrevistas motivacionais para depressão na atenção primária

Ambiente Denver Health é um sistema de saúde integrado. Durante o período em que o estudo foi conduzido, de 2010 a 2012, o Denver Health compreendia oito unidades de saúde comunitária qualificadas pelo governo federal, atendendo principalmente pacientes sem plano de saúde e Medicaid em Denver, Colorado, EUA. O tratamento de base para a depressão era apenas medicação antidepressiva, pois o acesso a aconselhamento especializado em saúde mental ou serviços psiquiátricos não estava prontamente disponível nas unidades de atenção primária participantes durante o período do estudo.

Randomização e mascaramento Recrutamos sete unidades de cuidados primários que abrigam 10 equipes de cuidados independentes (clusters). Três instalações tinham duas equipes cada e quatro tinham uma equipe. Embora funcionários e provedores de diferentes instalações e equipes participem juntos de treinamentos específicos para funções e possam compartilhar gerentes, cada equipe tem equipe de suporte, provedores e painéis de pacientes exclusivos. Usamos um design em blocos para limitar a possibilidade de os pacientes passarem de uma equipe designada para um grupo de randomização para outra no outro grupo (contaminação). Devido a uma associação negativa entre raça/etnia minoritária e diagnóstico de depressão e recebimento de tratamento, estratificamos as equipes pela raça/etnia das respectivas populações de pacientes em cada unidade (pluralidade hispânica, negra não hispânica ou branca não hispânica). Antes da randomização, dividimos oito das 10 equipes em quatro pares dentro dos estratos porque eles: (a) compartilhavam a mesma instalação (três instalações com duas equipes cada); ou (b) eram de bairros próximos (duas unidades com uma equipe cada).

Os avaliadores dos desfechos que obtiveram o consentimento por escrito, conduziram a avaliação inicial da depressão e coletaram os desfechos clínicos eram cegos para a alocação do grupo e não estavam envolvidos em outros procedimentos do estudo. Os participantes dos pacientes estavam cegos para a atribuição de grupo. Os provedores participantes não foram cegados.

Alteração de protocolo Antes de recrutar pacientes para os grupos de intenção de tratar (ITT), alteramos o resultado primário no local de registro do estudo em 29/04/10 do resultado especificado no protocolo original de 2008, "adesão à medicação antidepressiva" , para "remissão da depressão". No entanto, a detecção da remissão, definida como um evento em que os sintomas depressivos caem abaixo de um nível clinicamente significativo por um período prolongado, envolve avaliações de resultados semanais ou quinzenais (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Recursos de estudo limitados impediram avaliações de resultados espaçadas ao longo de 36 semanas. Portanto, para entender melhor as trajetórias de resultados clínicos para os pacientes de cuidados primários designados para equipes compostas por profissionais treinados para discutir a depressão com Entrevista Motivacional versus aqueles pacientes designados para equipes compostas por profissionais não treinados, medidas de sintomas depressivos contínuos e uma medida de resultado binário ( Pontuação do Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) < 5) foram calculados para cada grupo em 6, 12 e 36 semanas.

Provedores de cuidados primários Em maio de 2009, a equipe de pesquisa enviou um e-mail a 53 provedores de 13 equipes de cuidados primários (agrupamentos elegíveis) em oito instalações com um convite para participar de um estudo de "treinamento para um novo método de aconselhamento para tratamento da depressão". Os critérios de inclusão incluíam trabalhar pelo menos 1,5 dias por semana em atendimento ambulatorial, experiência anterior no tratamento de depressão e disponibilidade para um treinamento inicial de MI de um dia em 25/07/09. Obtivemos o consentimento dos provedores antes da randomização.

Pacientes Durante a fase de recrutamento, a equipe de pesquisa ligou para os pacientes elegíveis sequenciais 2 a 3 dias antes das visitas agendadas com os provedores participantes. A equipe avaliou os critérios iniciais de exclusão e convidou os não excluídos a preencher uma renúncia parcial de consentimento gravada em áudio e uma triagem de depressão estágio I, o Questionário de Saúde do Paciente-2 (PHQ-2). Antes da visita, um recrutador conheceu os pacientes com pontuação 2 ou superior em qualquer um dos itens do PHQ-2, descreveu o estudo, obteve o consentimento informado por escrito e convidou os pacientes que consentiram a preencher o PHQ-9.

Os pacientes foram excluídos se estivessem participando de um exame único de qualificação de incapacidade, não tivessem telefone pessoal, fossem sem-teto, fossem tratados para depressão com medicação antidepressiva nos últimos 3 meses, estivessem atualmente em terapia fornecida por um especialista em saúde mental, tivessem memória prejudicada , tinha uma doença física com risco de vida, expressava ideação suicida grave, estava grávida ou amamentando, ou exibia dependência de álcool/drogas, transtorno bipolar ou psicose atual avaliada com um cronograma de diagnóstico.

O recrutador notificou o provedor e o paciente antes do encontro clínico quando os pacientes pontuaram 10 ou mais no PHQ-9, significando 'provável depressão maior'. Um psiquiatra certificado pelo conselho, cego para a alocação de pacientes, diagnosticou depressão e determinou critérios de exclusão adicionais. Os pacientes diagnosticados com um episódio depressivo maior, não excluídos por outros motivos, e que concluíram uma entrevista telefônica inicial subsequente em 8 dias, foram incluídos na amostra com intenção de tratar (ITT).

Intervenção - MI com controle padrão da depressão A abordagem de treinamento de MI incluiu aprendizado interativo para as habilidades básicas de MI. Um treinamento em sala de aula de 8 horas em 25/07/09 consistiu em uma breve visão geral do MI, vídeos e discussão das principais habilidades do MI e "Mi Spirit", bem como a prática de desenvolvimento de habilidades. Os provedores aprenderam como usar "OARS" e resumos para obter conversas sobre mudanças, como implementar a técnica elicit-fornecer-elicitar e como elaborar planos de ação com os pacientes. Os provedores praticaram o uso de perguntas da régua de 0 a 10 para avaliar e aumentar a importância e a confiança do paciente na mudança.

O treinamento foi projetado de acordo com a recomendação de Arkowitz e Burkes (2008) para uma estrutura de três componentes ao usar o MI para discutir a depressão. Nessa estrutura, o provedor primeiro ajuda a explorar as emoções negativas do paciente por meio da escuta reflexiva. Em segundo lugar, o provedor revela contribuintes para as emoções negativas. Terceiro, as próprias ideias do paciente sobre como lidar com suas emoções negativas são eliciadas.

Para otimizar a integridade do tratamento, sessões de atualização de 4 horas foram oferecidas após 4 e 12 meses. Durante os primeiros 14 meses, o feedback foi fornecido por e-mail e face a face em relação aos encontros gravados em áudio (total de dois a quatro feedbacks por provedor).

Controle - Manejo Padrão da Depressão Isoladamente Todos os provedores randomizados para intervenção ou controle receberam uma apresentação de slides de 1 hora e a "Diretriz Prática da Associação Psiquiátrica Americana para o Tratamento do Transtorno Depressivo Maior" (diretriz de depressão da APA) (2010). Os recursos recomendaram medicamentos antidepressivos e psicoterapia como tratamentos baseados em evidências para a depressão.

Descritores de linha de base de medições. Além dos dados demográficos, as informações do provedor incluíam treinamento (M.D. versus nível médio) e certificação (Médico de Família, Internista Geral, Assistente de Médico ou Enfermeiro) e anos de experiência clínica. Descritores de pacientes incluíram transtorno de ansiedade generalizada (últimos 6 meses), nível de pobreza federal e comportamento suicida anterior.

Variáveis ​​de Tratamento. O tempo gasto discutindo a depressão na visita inicial foi avaliado a partir de encontros gravados em áudio. Duas medidas de acompanhamento ao longo de 36 semanas, visitas de cuidados primários totais dicotomizadas na mediana e pelo menos três ou mais visitas com discussão documentada de saúde mental foram extraídas do prontuário eletrônico. O recebimento de medicação antidepressiva e aconselhamento especializado em saúde mental também foi determinado.

Dados ausentes de análise estatística. A falta total e se a falta foi diferencial por grupo ou cluster foi avaliada. O teste de razão de verossimilhança de Little foi usado para testar a hipótese de que os dados estão faltando completamente ao acaso (MCAR). Para determinar a plausibilidade de Missing at Random (MAR), foram calculadas as correlações entre a linha de base ou variáveis ​​auxiliares e a falta por grupo em cada ponto de tempo.

Antes de realizar as análises ITT, foi realizada Imputação Múltipla através de Equações em Cadeia (MICE) para lidar com dados ausentes. O algoritmo Fully Conditional Specification no procedimento SAS MI foi usado para gerar 30 conjuntos de dados imputados. Os efeitos da intervenção nos sintomas depressivos e na remissão foram determinados em cada conjunto de dados imputados. Os resultados de repetição de IM foram combinados para gerar estimativas finais de parâmetros e intervalos de confiança para sintomas depressivos. As regras de Rubin foram usadas para combinar as estimativas de parâmetros e erros em um único conjunto de resultados.

Resultados do Tratamento. As análises dos resultados do tratamento foram realizadas pela ITT. Modelos de efeitos mistos lineares generalizados, ajustados para agrupamento de pacientes dentro da equipe de atendimento, foram usados ​​para examinar as diferenças nos resultados por grupo de randomização. Considerando que a randomização foi estratificada por classe (raça/etnia), a interação entre classe e grupo de tratamento, bem como a própria classe, foi incluída em todas as análises multivariadas.

Efeitos principais. As principais análises de resultados foram executadas pela ITT utilizando conjuntos de dados imputados. Modelos lineares gerais de efeitos mistos, ou modelos generalizados para um resultado binário, foram usados ​​para examinar se as interações grupo x tempo para resultados sintomas depressivos e remissão eram significativas. O modelo linear misto geral assumiu matrizes de variância-covariância não estruturadas, estimativa de máxima verossimilhança (método = ML) e ajustado para agrupamento de pacientes dentro de equipes de atendimento e medidas repetidas dentro de pacientes. Considerando que o efeito aleatório de agrupar os pacientes nas equipes de atendimento na remissão no modelo ajustado foi zero, os pacientes não foram agrupados nas equipes de atendimento no modelo generalizado para o resultado binário.

Hipótese do moderador: uma hipótese relativa às variáveis ​​do moderador foi incluída no protocolo do Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) para o estudo. No protocolo aprovado com carimbo COMIRB em 03/02/10, o objetivo específico nº 2 era "ii. Objetivo específico nº 2: O objetivo 2 é explorar moderadores e mediadores do efeito do AMI-TAD na adesão e no resultado. Nossa hipótese é que a autoeficácia inicial mais alta do paciente aumentará diferencialmente o efeito de AMI-TAD com SCD." AMI-TAD é um nome abreviado anterior para a intervenção de treinamento de MI.