Motiverende interviews voor depressie in de eerste lijn

Omgeving Denver Health is een geïntegreerd gezondheidszorgsysteem. Gedurende de periode dat het onderzoek werd uitgevoerd, van 2010 tot 2012, bestond Denver Health uit acht federaal gekwalificeerde openbare gezondheidscentra die voornamelijk onverzekerde patiënten en Medicaid-patiënten bedienden in Denver, Colorado, VS. De belangrijkste behandeling voor depressie was alleen antidepressiva, aangezien toegang tot gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg of psychiatrische diensten niet direct beschikbaar was in de deelnemende eerstelijnszorginstellingen tijdens het tijdsbestek van het onderzoek.

Randomisatie en maskering We rekruteerden zeven eerstelijnszorginstellingen met 10 onafhankelijke zorgteams (clusters). Drie faciliteiten hadden elk twee teams en vier hadden één team. Hoewel medewerkers en zorgverleners van verschillende faciliteiten en teams samen een rolspecifieke training volgen en managers kunnen delen, heeft elk team uniek ondersteunend personeel, zorgverleners en patiëntenpanels. We gebruikten een geblokkeerd ontwerp om de mogelijkheid te beperken dat patiënten overstappen van een team dat is toegewezen aan de ene randomisatiegroep naar een team in de andere groep (besmetting). Vanwege een negatief verband tussen ras/etniciteit van een minderheid en diagnose van depressie en ontvangst van de behandeling, hebben we de teams gestratificeerd op basis van ras/etniciteit van de respectieve patiëntenpopulaties in elke faciliteit (meerdere Latijns-Amerikaanse, niet-Spaanse zwarte of niet-Spaanse blanke). Voorafgaand aan randomisatie blokkeerden we acht van de tien teams in vier paren binnen strata omdat ze: (a) dezelfde faciliteit deelden (drie faciliteiten met elk twee teams); of (b) afkomstig waren uit dicht bij elkaar gelegen buurten (twee faciliteiten met elk één team).

Uitkomstbeoordelaars die schriftelijke toestemming hadden verkregen, de baseline-depressiebeoordeling uitvoerden en klinische resultaten verzamelden, waren blind voor clustertoewijzing en waren niet betrokken bij andere onderzoeksprocedures. Patiëntdeelnemers waren blind voor groepsopdracht. Deelnemende aanbieders werden niet geblindeerd.

Protocolwijziging Voorafgaand aan het rekruteren van patiënten in de intention-to-treat (ITT)-groepen, hebben we op 29-04-10 de primaire uitkomst gewijzigd op de onderzoeksregistratielocatie ten opzichte van de uitkomst gespecificeerd in het oorspronkelijke protocol uit 2008, "naleving van antidepressiva" , tot "remissie van depressie." Echter, het opsporen van remissie, gedefinieerd als een gebeurtenis waarbij depressieve symptomen gedurende een langere periode onder een klinisch significant niveau dalen, brengt wekelijkse of tweewekelijkse uitkomstbeoordelingen met zich mee (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Beperkte studiemiddelen verhinderden dicht bij elkaar liggende uitkomstbeoordelingen gedurende 36 weken. Om de trajecten van klinische uitkomst beter te begrijpen voor de eerstelijnszorgpatiënten die zijn toegewezen aan teams die zijn bemand door zorgverleners die zijn opgeleid om depressie te bespreken met motiverende gespreksvoering versus patiënten die zijn toegewezen aan teams die zijn bemand door ongetrainde zorgverleners, metingen van zowel continue depressieve symptomen als een binaire uitkomstmaat ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score < 5) werden voor elke groep berekend na 6, 12 en 36 weken.

Eerstelijnszorgverleners In mei 2009 e-mailde het onderzoeksteam 53 zorgverleners van 13 eerstelijnszorgteams (in aanmerking komende clusters) in acht faciliteiten met een uitnodiging om deel te nemen aan een onderzoek naar 'training voor een nieuwe counselingmethode voor de behandeling van depressie'. Inclusiecriteria waren onder meer werken in de ambulante zorg van ten minste 1,5 dag per week, eerdere ervaring met het behandelen van depressie en beschikbaarheid voor een eendaagse baseline MI-training op 25-07-2009. We hebben voorafgaand aan randomisatie toestemming verkregen van providers.

Patiënten Tijdens de rekruteringsfase belde het onderzoeksteam 2 tot 3 dagen voorafgaand aan de geplande bezoeken aan de deelnemende zorgverleners opeenvolgende in aanmerking komende patiënten. Het team beoordeelde de initiële uitsluitingscriteria en nodigde degenen die niet waren uitgesloten uit om een ​​audio-opgenomen gedeeltelijke verklaring van afstand van toestemming en stadium I-depressiescherm, de Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2), in te vullen. Voorafgaand aan het bezoek ontmoette een recruiter patiënten die 2 of hoger scoorden op elk van de items van de PHQ-2, beschreef het onderzoek, verkreeg schriftelijke geïnformeerde toestemming en nodigde instemmende patiënten uit om de PHQ-9 in te vullen.

Patiënten werden uitgesloten als ze een eenmalig kwalificatieonderzoek voor invaliditeit bijwoonden, geen persoonlijke telefoon hadden, dakloos waren, in de afgelopen 3 maanden voor depressie waren behandeld met antidepressiva, momenteel in therapie waren bij een specialist in de geestelijke gezondheidszorg, een verminderd geheugen hadden , een levensbedreigende lichamelijke ziekte had, ernstige zelfmoordgedachten vertoonde, zwanger was of borstvoeding gaf, of alcohol-/drugsafhankelijkheid, bipolaire stoornis of huidige psychose vertoonde, beoordeeld met een diagnostisch schema.

De recruiter informeerde de zorgverlener en de patiënt voorafgaand aan de klinische ontmoeting wanneer patiënten 10 of hoger scoorden op de PHQ-9, wat duidt op 'waarschijnlijke ernstige depressie'. Een gecertificeerde psychiater, blind voor de toewijzing van patiënten, stelde de diagnose depressie en bepaalde aanvullende uitsluitingscriteria. Patiënten met de diagnose depressieve episode, niet uitgesloten om andere redenen, en die binnen 8 dagen een telefonisch baseline-interview aflegden, werden opgenomen in de Intention-To-Treat (ITT)-steekproef.

Interventie - MI met standaardbehandeling van depressie De MI-trainingsbenadering omvatte interactief leren voor de kernvaardigheden van MI. Een klassikale training van 8 uur op 25-07-2009 bestond uit een kort overzicht van MI, video's en bespreking van MI-kernvaardigheden en 'MI Spirit', evenals oefening voor het opbouwen van vaardigheden. Aanbieders leerden hoe ze "OARS" en samenvattingen moesten gebruiken om veranderingsgesprekken op gang te brengen, hoe ze de elicit-provide-elicit-techniek konden implementeren en hoe ze actieplannen met patiënten konden opstellen. Aanbieders oefenden met het gebruik van 0-10 liniaalvragen om het belang van de patiënt en het vertrouwen in verandering te beoordelen en te vergroten.

De training is ontworpen volgens de aanbeveling van Arkowitz en Burkes (2008) voor een driecomponentenkader bij het gebruik van MI om depressie te bespreken. In dit kader helpt de aanbieder eerst de negatieve emoties van de patiënt te verkennen door middel van reflectief luisteren. Ten tweede ontdekt de aanbieder bijdragers aan de negatieve emoties. Ten derde worden de eigen ideeën van de patiënt over hoe om te gaan met hun negatieve emoties opgeroepen.

Om de integriteit van de behandeling te optimaliseren, werden opfrissessies van 4 uur aangeboden na 4 en 12 maanden. Gedurende de eerste 14 maanden werd feedback gegeven via e-mail en face-to-face over ontmoetingen op geluidsband (totaal twee tot vier feedbacks per aanbieder).

Controle - standaardbehandeling van depressie alleen Alle zorgverleners die gerandomiseerd waren voor interventie of controle ontvingen een diavoorstelling van 1 uur en de "American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder" (APA-depressierichtlijn) (2010). De bronnen bevalen antidepressiva en psychotherapie aan als evidence-based behandelingen voor depressie.

Metingen Basislijnbeschrijvingen. Naast demografische gegevens omvatte de informatie van de zorgverlener training (arts versus middenniveau) en certificering (huisarts, internist, arts-assistent of verpleegkundig specialist) en jarenlange klinische ervaring. Patiëntbeschrijvingen omvatten gegeneraliseerde angststoornis (afgelopen 6 maanden), federaal armoedeniveau en eerder suïcidaal gedrag.

Behandelingsvariabelen. De tijd die werd besteed aan het bespreken van depressie tijdens het indexbezoek werd beoordeeld aan de hand van audio-opgenomen ontmoetingen. Twee maatstaven voor follow-up gedurende 36 weken, totaal aantal eerstelijnszorgbezoeken gedichotomiseerd op de mediaan en ten minste drie of meer bezoeken met gedocumenteerde bespreking van geestelijke gezondheid werden geabstraheerd uit het elektronische medische dossier. Ontvangst van antidepressiva en gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg werd ook bepaald.

Statistische analyse Ontbrekende gegevens. Totale vermissing en of vermissing differentieel was per groep of cluster werd beoordeeld. Little's waarschijnlijkheidsratio-test werd gebruikt om de hypothese te testen dat gegevens volledig willekeurig ontbreken (MCAR). Om de plausibiliteit van Missing at Random (MAR) te bepalen, werden correlaties tussen basislijn- of hulpvariabelen en ontbrekende groepen op elk tijdstip berekend.

Voorafgaand aan het uitvoeren van de ITT-analyses werd Multiple Imputation through Chained Equations (MICE) uitgevoerd om de ontbrekende gegevens aan te pakken. Het algoritme voor volledig voorwaardelijke specificatie in de SAS MI-procedure werd gebruikt om 30 geïmputeerde datasets te genereren. De effecten van de interventie op depressieve symptomen en op remissie werden bepaald op elke toegerekende dataset. MI-herhalingsresultaten werden gecombineerd om definitieve schattingen van parameters en betrouwbaarheidsintervallen voor depressieve symptomen te genereren. De regels van Rubin werden gebruikt om de parameterschattingen en fouten te combineren tot één set resultaten.

Resultaten van de behandeling. Analyses van behandelresultaten werden uitgevoerd door ITT. Gegeneraliseerde lineaire modellen met gemengde effecten, gecorrigeerd voor clustering van patiënten binnen het zorgteam, werden gebruikt om verschillen in uitkomsten per randomisatiegroep te onderzoeken. Terwijl de randomisatie werd gestratificeerd naar klasse (ras/etniciteit), werden de interactie tussen klasse en behandelingsgroep en de klasse zelf meegenomen in alle multivariate analyses.

Belangrijkste effecten. De belangrijkste uitkomstanalyses werden uitgevoerd door ITT met behulp van geïmputeerde datasets. Algemene lineaire modellen met gemengde effecten, of gegeneraliseerde modellen voor een binaire uitkomst, werden gebruikt om te onderzoeken of de groep x tijdinteracties voor uitkomsten depressieve symptomen en remissie significant waren. Het algemene lineaire gemengde model ging uit van ongestructureerde variantie-covariantiematrices, maximale waarschijnlijkheidsschatting (methode = ML), en gecorrigeerd voor clustering van patiënten binnen zorgteams en herhaalde metingen binnen patiënten. Terwijl het willekeurige effect van clustering van patiënten binnen zorgteams op remissie in het aangepaste model nul was, waren patiënten niet geclusterd binnen zorgteams in het gegeneraliseerde model voor de binaire uitkomst.

Moderatorhypothese: Een hypothese met betrekking tot moderatorvariabelen was opgenomen in het Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB)-protocol voor het onderzoek. In het protocol goedgekeurd met een COMIRB-stempel op 2/3/10 was specifiek doel #2 "ii. Specifiek doel #2: Doel 2 is om voor moderators en bemiddelaars het effect van AMI-TAD op therapietrouw en resultaat te onderzoeken. We veronderstellen dat een hogere zelfeffectiviteit van de patiënt bij baseline het effect van AMI-TAD met SCZ differentieel zal vergroten.