Motiverande intervjuer för depression i primärvården

Inställning av Denver Health är ett integrerat sjukvårdssystem. Under den tidsperiod som försöket genomfördes, 2010 till 2012, omfattade Denver Health åtta federalt kvalificerade sjukvårdsinrättningar som betjänade främst oförsäkrade och Medicaid-patienter i Denver, Colorado, USA. Grundbehandlingen för depression var enbart antidepressiv medicin, eftersom tillgång till specialistrådgivning för mental hälsa eller psykiatrisk service inte var lätt tillgänglig på de deltagande primärvårdsinrättningarna under försökets tidsram.

Randomisering och maskering Vi rekryterade sju primärvårdsinrättningar med 10 oberoende vårdteam (kluster). Tre anläggningar hade två lag var och fyra hade ett lag. Även om personal och leverantörer från olika anläggningar och team går på rollspecifik utbildning tillsammans och kan dela chefer, har varje team unik supportpersonal, leverantörer och patientpaneler. Vi använde en blockerad design för att begränsa möjligheten för patienter att gå över från ett team som tilldelats en randomiseringsgrupp till en i den andra gruppen (kontamination). På grund av ett negativt samband mellan minoritetsras/etnicitet och depressionsdiagnos och mottagande av behandling, stratifierade vi teamen efter ras/etnicitet för respektive patientpopulation vid varje anläggning (flertal latinamerikanska, icke-spansktalande svarta eller icke-spansktalande vita). Före randomiseringen blockerade vi åtta av 10 lag i fyra par inom strata eftersom de: (a) delade samma anläggning (tre anläggningar med två lag vardera); eller (b) var från nära belägna stadsdelar (två anläggningar med ett team vardera).

Resultatbedömare som fick skriftligt medgivande, genomförde baslinjebedömningen av depression och samlade in kliniska resultat var blinda för klusterallokering och var inte involverade i andra studieprocedurer. Patientdeltagare var blinda för gruppuppgift. Deltagande leverantörer förblindades inte.

Protokolländring Innan vi rekryterade patienter till ITT-grupperna ändrade vi det primära resultatet vid prövningsregistreringsplatsen den 29/4/10 från det resultat som specificerades i det ursprungliga protokollet från 2008, "efterlevnad av antidepressiv medicinering" , till "remission från depression." Att upptäcka remission, definierad som en händelse där depressiva symtom faller under en kliniskt signifikant nivå under en längre period, innebär dock utfallsbedömningar varje vecka eller varannan vecka (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Begränsade studieresurser uteslöt nära fördelade resultatbedömningar under 36 veckor. Därför, för att bättre förstå banor för kliniskt resultat för primärvårdspatienter som tilldelats team bemannade av leverantörer som utbildats för att diskutera depression med motiverande intervjuer jämfört med de patienter som tilldelats team bemannade av outbildade vårdgivare, mäter både kontinuerliga depressiva symtom och ett binärt resultatmått ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) poäng < 5) beräknades för varje grupp vid 6, 12 och 36 veckor.

Primärvårdsleverantörer I maj 2009 mailade forskargruppen 53 leverantörer från 13 primärvårdsteam (berättigade kluster) i åtta anläggningar med en inbjudan att delta i en studie om "utbildning för en ny rådgivningsmetod för behandling av depression." Inklusionskriterier inkluderade att arbeta minst 1,5 dagar per vecka i öppenvård, tidigare erfarenhet av att behandla depression och tillgänglighet för en endags baslinjeutbildning i hjärtinfarkt den 25/7/09. Vi fick medgivande från leverantörer före randomisering.

Patienter Under rekryteringsfasen ringde forskargruppen sekventiellt kvalificerade patienter 2 till 3 dagar före schemalagda besök hos deltagande leverantörer. Teamet bedömde för initiala uteslutningskriterier och bjöd in de som inte exkluderades att fylla i ett ljudinspelat partiellt avstående från samtycke och depressionsskärm i stadium I, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Före besöket träffade en rekryterare patienter som fick 2 eller högre poäng på endera delen av PHQ-2, beskrev studien, fick skriftligt informerat samtycke och bjöd in samtyckande patienter att slutföra PHQ-9.

Patienter uteslöts om de deltog i en engångsundersökning för funktionshinder, inte hade någon personlig telefon, var hemlösa, behandlats för depression med antidepressiv medicin under de senaste 3 månaderna, för närvarande var i terapi som tillhandahålls av en mentalvårdsspecialist, hade nedsatt minne , hade en livshotande fysisk sjukdom, uttryckte allvarliga självmordstankar, var gravid eller ammade, eller uppvisade alkohol-/drogberoende, bipolär sjukdom eller pågående psykos bedömd med ett diagnostiskt schema.

Rekryteraren meddelade leverantören och patienten före det kliniska mötet när patienterna fick 10 eller högre poäng på PHQ-9, vilket tydde på "trolig allvarlig depression". En styrelsecertifierad psykiater, blind för patienttilldelning, diagnostiserade depression och fastställde ytterligare uteslutningskriterier. Patienter som diagnostiserades med en allvarlig depressiv episod, som inte uteslutits av andra skäl, och som genomförde en efterföljande telefonintervju inom 8 dagar, inkluderades som Intention-To-Treat (ITT)-provet.

Intervention - MI med standardhantering av depression MI-träningsmetoden inkluderade interaktiv inlärning för de grundläggande MI-färdigheterna. En 8-timmars klassrumsutbildning den 7/25/09 bestod av en kort översikt av MI, videor och diskussioner om grundläggande MI-färdigheter och "MI Spirit", samt färdighetsbyggande övningar. Leverantörer lärde sig hur man använder "OARS" och sammanfattningar för att få fram förändringssamtal, hur man implementerar tekniken framkalla-ge-framkalla och hur man skapar handlingsplaner med patienter. Leverantörer övade på att använda 0-10 linjalfrågor för att bedöma och öka patientens betydelse och förtroende för förändring.

Utbildningen utformades enligt Arkowitz och Burkes (2008) rekommendation för ett trekomponentsramverk vid användning av MI för att diskutera depression. I detta ramverk hjälper vårdgivaren först till att utforska patientens negativa känslor genom reflekterande lyssnande. För det andra avslöjar leverantören bidragsgivare till de negativa känslorna. För det tredje framkallas patientens egna idéer om hur de ska hantera sina negativa känslor.

För att optimera behandlingens integritet erbjöds 4 timmars repetitionssessioner efter 4 och 12 månader. Under de första 14 månaderna gavs feedback via e-post och ansikte mot ansikte angående ljudinspelade möten (totalt två till fyra återkopplingar per leverantör).

Kontroll - Standardhantering av enbart depression Alla leverantörer som randomiserades till antingen intervention eller kontroll fick ett 1-timmes bildspel och "American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder" (APA depression guideline) (2010). Resurserna rekommenderade antidepressiva mediciner och psykoterapi som evidensbaserade behandlingar för depression.

Mätningar Baslinjedeskriptorer. Utöver demografi inkluderade leverantörsinformation utbildning (M.D. kontra medelnivå) och certifiering (familjeläkare, allmän invärtesläkare, läkareassistent eller sjuksköterska) och år av klinisk erfarenhet. Patientbeskrivningar inkluderade generaliserat ångestsyndrom (senaste 6 månaderna), federal fattigdomsnivå och tidigare suicidalt beteende.

Behandlingsvariabler. Tid som ägnades åt att diskutera depression vid indexbesöket utvärderades från ljudinspelade möten. Två mått på uppföljning under 36 veckor, totala primärvårdsbesök dikotomerade vid medianen och minst tre eller fler besök med dokumenterad diskussion om psykisk hälsa abstraherades från den elektroniska journalen. Mottagande av antidepressiva mediciner och specialiserad mentalvårdsrådgivning fastställdes också.

Statistisk analys saknas data. Total saknad och om saknaden var differentierad efter grupp eller kluster bedömdes. Little's likelihood ratio-test användes för att testa hypotesen att data saknas helt slumpmässigt (MCAR). För att bestämma sannolikheten för Missing at Random (MAR), beräknades korrelationer mellan baslinje- eller hjälpvariabler och missing per grupp vid varje tidpunkt.

Innan ITT-analyserna utfördes genomfördes Multiple Imputation through Chained Equations (MICE) för att hantera saknade data. Algoritmen för fullständigt villkorad specifikation i SAS MI-proceduren användes för att generera 30 imputerade datamängder. Effekterna av interventionen på depressiva symtom och på remission bestämdes på varje imputerad datauppsättning. MI-upprepningsresultat kombinerades för att generera slutliga uppskattningar av parametrar och konfidensintervall för depressiva symtom. Rubins regler användes för att kombinera parameteruppskattningar och fel till en enda uppsättning resultat.

Behandlingsresultat. Analyser av behandlingsresultat utfördes av ITT. Generaliserade linjära blandade effekter modeller, justerade för klustring av patienter inom vårdteam, användes för att undersöka skillnader i resultat per randomiseringsgrupp. Medan randomisering stratifierades efter klass (ras/etnicitet), inkluderades interaktionen mellan klass och behandlingsgrupp såväl som själva klassen i alla multivariata analyser.

Huvudeffekter. Huvudresultatanalyser kördes av ITT med hjälp av imputerade datamängder. Allmänna linjära blandade effekter modeller, eller generaliserade modeller för ett binärt utfall, användes för att undersöka om grupp x tid interaktioner för utfall depressiva symtom och remission var signifikanta. Den generella linjära blandade modellen antog ostrukturerade varians-kovariansmatriser, maximal sannolikhet (metod = ML) uppskattning och justerad för klustring av patienter inom vårdteam och upprepade mätningar inom patienter. Medan den slumpmässiga effekten av klustring av patienter inom vårdteam på remission i den justerade modellen var noll, klustrades patienter inte inom vårdteam i den generaliserade modellen för det binära resultatet.

Moderatorhypotes: En hypotes om moderatorvariabler inkluderades i Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) protokoll för studien. I protokollet som godkändes med en COMIRB-stämpel den 2/3/10, var specifikt mål #2 "ii. Specifikt mål #2: Mål 2 är att för moderatorer och medlare utforska effekten av AMI-TAD på efterlevnad och resultat. Vi antar att högre patientens själveffektivitet vid baslinjen kommer att differentiellt öka effekten av AMI-TAD med SCD." AMI-TAD är ett tidigare förkortat namn för MI-träningsinterventionen.