Motiverende intervjuer for depresjon i primærhelsetjenesten

Setting Denver Health er et integrert helsevesen. I løpet av tidsperioden som forsøket ble gjennomført, 2010 til 2012, omfattet Denver Health åtte føderalt kvalifiserte helseinstitusjoner i lokalsamfunnet som hovedsakelig betjener uforsikrede og Medicaid-pasienter i Denver, Colorado, USA. Hovedbehandlingen for depresjon var kun antidepressiv medisin, da tilgang til spesialisert psykisk helserådgivning eller psykiatriske tjenester ikke var lett tilgjengelig ved de deltakende primærhelsetjenestene i løpet av tidsrammen for forsøket.

Randomisering og maskering Vi rekrutterte syv primærhelsetjenester som huser 10 uavhengige omsorgsteam (klynger). Tre anlegg hadde to lag hver, og fire hadde ett lag. Selv om ansatte og leverandører fra forskjellige fasiliteter og team deltar på rollespesifikk opplæring sammen og kan dele ledere, har hvert team unike støttepersonell, leverandører og pasientpaneler. Vi brukte et blokkert design for å begrense muligheten for at pasienter går over fra et team tildelt en randomiseringsgruppe til en i den andre gruppen (kontaminering). På grunn av en negativ assosiasjon mellom minoritetsrase/etnisitet og depresjonsdiagnose og behandlingsmottak, stratifiserte vi teamene etter rasen/etnisiteten til de respektive pasientpopulasjonene ved hvert anlegg (flertall latinamerikansk, ikke-spansktalende svart eller ikke-spansktalende hvit). Før randomisering blokkerte vi åtte av 10 lag i fire par innenfor strata fordi de: (a) delte samme anlegg (tre fasiliteter med to lag hver); eller (b) var fra nærliggende nabolag (to anlegg med ett lag hver).

Utfallsbedømmere som innhentet skriftlig samtykke, utførte baseline depresjonsvurderingen og samlet inn kliniske resultater ble blindet for klyngetildeling og var ikke involvert i andre studieprosedyrer. Pasientdeltakerne ble blindet for gruppeoppgaver. Deltakende tilbydere ble ikke blendet.

Protokollendring Før vi rekrutterte pasienter til ITT-gruppene, endret vi det primære utfallet på prøveregistreringsstedet 29.4.10 fra resultatet spesifisert i den opprinnelige protokollen fra 2008, "overholdelse av antidepressiva" , til "remisjon fra depresjon." Å oppdage remisjon, definert som en hendelse der depressive symptomer faller under et klinisk signifikant nivå over en lengre periode, innebærer imidlertid ukentlige eller annenhver uke utfallsvurderinger (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Begrensede studieressurser utelukket utfallsvurderinger med tett avstand over 36 uker. Derfor, for å bedre forstå baner for klinisk utfall for primærhelsepasientene som er tildelt team bemannet av leverandører som er opplært til å diskutere depresjon med motiverende intervju versus de pasientene som er tildelt team bemannet av utrente leverandører, måler både kontinuerlige depressive symptomer og et binært resultatmål ( Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) score < 5) ble beregnet for hver gruppe etter 6, 12 og 36 uker.

Primærpleieleverandører I mai 2009 sendte forskerteamet en e-post til 53 tilbydere fra 13 primærhelseteam (kvalifiserte klynger) i åtte institusjoner med en invitasjon til å delta i en studie av "trening for en ny veiledningsmetode for behandling av depresjon." Inklusjonskriterier inkluderte å jobbe minst 1,5 dager per uke i poliklinisk behandling, tidligere erfaring med behandling av depresjon og tilgjengelighet for en én-dags baseline MI-trening 25.7.09. Vi innhentet samtykke fra leverandører før randomisering.

Pasienter Under rekrutteringsfasen ringte forskerteamet sekvensielle kvalifiserte pasienter 2 til 3 dager før planlagte besøk hos deltakende leverandører. Teamet vurderte for innledende eksklusjonskriterier og inviterte de som ikke ble ekskludert til å fullføre et lydopptak av delvis frafall av samtykke og stadium-I depresjonsskjerm, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Før besøket møtte en rekrutterer pasienter som scoret 2 eller høyere på begge punktene i PHQ-2, beskrev studien, innhentet skriftlig informert samtykke og inviterte samtykkende pasienter til å fullføre PHQ-9.

Pasienter ble ekskludert hvis de deltok på en engangsundersøkelse for funksjonshemming, ikke hadde personlig telefon, var hjemløse, ble behandlet for depresjon med antidepressiva i løpet av de siste 3 månedene, var i behandling gitt av en spesialist i psykisk helsevern, hadde nedsatt hukommelse , hadde en livstruende fysisk sykdom, uttrykte alvorlige selvmordstanker, var gravid eller ammende, eller utviste alkohol-/narkotikaavhengighet, bipolar lidelse eller nåværende psykose vurdert med en diagnostisk tidsplan.

Rekruttereren varslet leverandøren og pasienten før det kliniske møtet da pasienter scoret 10 eller høyere på PHQ-9, noe som betyr "sannsynlig alvorlig depresjon". En styresertifisert psykiater, blindet for pasienttildeling, diagnostiserte depresjon og fastsatte ytterligere eksklusjonskriterier. Pasienter diagnostisert med en alvorlig depressiv episode, ikke ekskludert av andre grunner, og som fullførte et påfølgende baseline telefonintervju innen 8 dager, ble registrert som Intention-To-Treat (ITT) prøven.

Intervensjon - MI med standardhåndtering av depresjon MI-treningstilnærmingen inkluderte interaktiv læring for kjerne-MI-ferdighetene. En 8-timers klasseromsopplæring den 25.7.09 besto av en kort oversikt over MI, videoer og diskusjon av kjerne MI-ferdigheter og «MI Spirit», samt ferdighetsbyggende praksis. Tilbydere lærte hvordan man bruker "OARS" og oppsummeringer for å få frem endringssnakk, hvordan man implementerer fremkalle-gi-fremkalle-teknikken og hvordan man lager handlingsplaner med pasienter. Leverandører øvde seg på å bruke 0-10 linjalspørsmål for å vurdere og øke pasientens betydning og tillit til endring.

Treningen ble designet i henhold til Arkowitz og Burkes (2008) anbefaling for et tre-komponent rammeverk ved bruk av MI for å diskutere depresjon. I dette rammeverket hjelper leverandøren først med å utforske pasientens negative følelser gjennom reflektert lytting. For det andre avdekker leverandøren bidragsytere til de negative følelsene. For det tredje fremkalles pasientens egne ideer om hvordan de skal håndtere sine negative følelser.

For å optimalisere behandlingens integritet ble det tilbudt 4-timers oppfriskningsøkter etter 4 og 12 måneder. I løpet av de første 14 månedene ble det gitt tilbakemelding via e-post og ansikt til ansikt angående lydopptak (totalt to til fire tilbakemeldinger per leverandør).

Kontroll – Standard håndtering av depresjon alene Alle tilbydere som ble randomisert til enten intervensjon eller til kontroll mottok en 1-times lysbildefremvisning og "American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Major Depressive Disorder" (APA depression guideline) (2010). Ressursene anbefalte antidepressive medisiner og psykoterapi som evidensbasert behandling for depresjon.

Målinger Baseline Descriptors. I tillegg til demografi, inkluderte leverandørinformasjon opplæring (M.D. versus mellomnivå) og sertifisering (familielege, internist, legeassistent eller sykepleier), og mange års klinisk erfaring. Pasientbeskrivelser inkluderte generalisert angstlidelse (siste 6 måneder), føderalt fattigdomsnivå og tidligere selvmordsatferd.

Behandlingsvariabler. Tid brukt på å diskutere depresjon ved indeksbesøket ble vurdert fra lydopptak. To mål for oppfølging over 36 uker, totalt primærhelsebesøk dikotomisert ved median og minst tre eller flere besøk med dokumentert diskusjon om psykisk helse ble abstrahert fra den elektroniske journalen. Mottak av antidepressiv medisin og spesialisert psykisk helserådgivning ble også fastslått.

Statistisk analyse mangler data. Total mangel og om manglende var forskjellig etter gruppe eller klynge ble vurdert. Littles likelihood ratio-test ble brukt for å teste hypotesen om at data mangler fullstendig tilfeldig (MCAR). For å bestemme plausibiliteten til Missing at Random (MAR), ble korrelasjoner mellom baseline eller hjelpevariabler og manglende etter gruppe på hvert tidspunkt beregnet.

Før ITT-analysene ble utført, ble Multiple Imputation through Chained Equations (MICE) utført for å håndtere manglende data. Algoritmen for fullstendig betinget spesifikasjon i SAS MI-prosedyren ble brukt til å generere 30 imputerte datasett. Effektene av intervensjonen på depressive symptomer og på remisjon ble bestemt på hvert imputert datasett. MI-repetisjonsresultater ble kombinert for å generere endelige estimater av parametere og konfidensintervaller for depressive symptomer. Rubins regler ble brukt til å kombinere parameterestimatene og feilene til et enkelt sett med resultater.

Behandlingsresultater. Analyser av behandlingsresultater ble utført av ITT. Generaliserte lineære blandede effekter-modeller, justert for gruppering av pasienter i omsorgsteamet, ble brukt for å undersøke forskjeller i utfall etter randomiseringsgruppe. Mens randomisering ble stratifisert etter klasse (rase/etnisitet), ble interaksjonen mellom klasse og behandlingsgruppe så vel som klasse selv inkludert i alle multivariate analyser.

Hovedeffekter. Hovedresultatanalyser ble kjørt av ITT ved å bruke imputerte datasett. Generelle lineære blandede effekter-modeller, eller generaliserte modeller for et binært utfall, ble brukt for å undersøke om gruppe x-tidsinteraksjonene for utfallsdepressive symptomer og remisjon var signifikante. Den generelle lineære blandingsmodellen antok ustrukturerte varians-kovariansmatriser, maksimal sannsynlighet (metode = ML) estimering, og justert for gruppering av pasienter innenfor omsorgsteam og gjentatte mål innen pasienter. Mens den tilfeldige effekten av gruppering av pasienter innenfor omsorgsteam på remisjon i den justerte modellen var null, ble pasienter ikke gruppert innenfor omsorgsteam i den generaliserte modellen for det binære utfallet.

Moderatorhypotese: En hypotese om moderatorvariabler ble inkludert i Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) protokoll for studien. I protokollen godkjent med et COMIRB-stempel 2/3/10, var spesifikt mål #2 "ii. Spesifikt mål #2: Mål 2 er å utforske effekten av AMI-TAD på overholdelse og utfall for moderatorer og formidlere. Vi antar at høyere baseline pasientens selveffektivitet vil differensielt øke effekten av AMI-TAD med SCD." AMI-TAD er et tidligere forkortet navn for MI-treningsintervensjonen.