Motivační rozhovory pro depresi v primární péči

Nastavení Denver Health je integrovaný zdravotnický systém. Během období, kdy byl test proveden, 2010 až 2012, Denver Health zahrnoval osm federálně kvalifikovaných komunitních zdravotnických zařízení sloužících primárně nepojištěným pacientům a pacientům Medicaid v Denveru, Colorado, USA. Hlavní léčbou deprese byla pouze antidepresiva, protože přístup ke speciálnímu poradenství v oblasti duševního zdraví nebo psychiatrickým službám nebyl v zúčastněných zařízeních primární péče v době trvání studie snadno dostupný.

Randomizace a maskování Získali jsme sedm zařízení primární péče, ve kterých se nachází 10 nezávislých pečovatelských týmů (klastrů). Tři zařízení měla po dvou týmech a čtyři měla jeden tým. Přestože zaměstnanci a poskytovatelé z různých zařízení a týmů společně absolvují školení pro konkrétní role a mohou sdílet manažery, každý tým má jedinečný podpůrný personál, poskytovatele a panely pacientů. Použili jsme blokovaný design, abychom omezili možnost přechodu pacientů z týmu zařazeného do jedné randomizační skupiny k jednomu v druhé skupině (kontaminace). Kvůli negativní asociaci mezi menšinovou rasou/etnikem a diagnózou deprese a přijetím léčby jsme rozvrstvili týmy podle rasy/etnické příslušnosti příslušné populace pacientů v každém zařízení (pluralita hispánští, nehispánští černoši nebo nehispánští bílí). Před randomizací jsme zablokovali osm z 10 týmů do čtyř párů ve vrstvách, protože: (a) sdílely stejné zařízení (tři zařízení po dvou týmech v každém); nebo (b) byli z blízko umístěných čtvrtí (dvě zařízení s jedním týmem v každém).

Hodnotitelé výsledků, kteří získali písemný souhlas, provedli základní hodnocení deprese a shromáždili klinické výsledky, byli zaslepeni vůči alokaci klastrů a nebyli zapojeni do jiných postupů studie. Pacienti byli zaslepeni vůči skupinovému přiřazení. Zúčastnění poskytovatelé nebyli zaslepeni.

Změna protokolu Před náborem pacientů do skupin se záměrem léčit (ITT) jsme změnili primární výsledek v místě registrace studie dne 29. 4. 2010 oproti výsledku specifikovanému v původním protokolu z roku 2008, „adherence antidepresivní medikace“ , k „ústupu z deprese“. Detekce remise, definovaná jako událost, kdy symptomy deprese klesnou pod klinicky významnou úroveň po delší dobu, však vyžaduje týdenní nebo dvoutýdenní hodnocení výsledku (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Omezené zdroje studie vylučovaly těsně rozložené hodnocení výsledků po dobu 36 týdnů. Abychom tedy lépe porozuměli trajektoriím klinických výsledků u pacientů primární péče zařazených do týmů vybavených poskytovateli vyškolenými k diskusi o depresi pomocí motivačního pohovoru oproti pacientům zařazeným do týmů s neškolenými poskytovateli, měření jak kontinuálních symptomů deprese, tak binární měření výsledku ( Skóre podle dotazníku o zdraví pacienta-9 (PHQ-9) < 5) bylo vypočteno pro každou skupinu v 6., 12. a 36. týdnu.

Poskytovatelé primární péče V květnu 2009 výzkumný tým zaslal e-mailem 53 poskytovatelům ze 13 týmů primární péče (způsobilých shluků) v osmi zařízeních pozvánku k účasti na studii „školení na novou metodu poradenství pro léčbu deprese“. Kritéria pro zařazení zahrnovala práci alespoň 1,5 dne v týdnu v ambulantní péči, předchozí zkušenosti s léčbou deprese a dostupnost jednodenního základního školení IM dne 25. 7. 2009. Před randomizací jsme získali souhlas od poskytovatelů.

Pacienti Během náborové fáze výzkumný tým zavolal sekvenční vhodné pacienty 2 až 3 dny před plánovanými návštěvami u zúčastněných poskytovatelů. Tým posoudil počáteční vylučovací kritéria a vyzval ty, kteří nebyli vyloučeni, aby dokončili zvukově nahraný screening částečného zřeknutí se souhlasu a depresivní fázi I, dotazník zdravotního stavu pacienta-2 (PHQ-2). Před návštěvou se náborář setkal s pacienty se skóre 2 nebo vyšším v kterékoli položce PHQ-2, popsal studii, získal písemný informovaný souhlas a vyzval souhlasné pacienty, aby dokončili PHQ-9.

Pacienti byli vyloučeni, pokud se účastnili jednorázového kvalifikačního vyšetření pro osoby se zdravotním postižením, neměli osobní telefon, byli bez domova, byli v předchozích 3 měsících léčeni pro depresi antidepresivy, byli v současné době v terapii u specialisty na duševní zdraví, měli zhoršenou paměť , měl život ohrožující fyzické onemocnění, projevil vážné sebevražedné myšlenky, byl těhotný nebo kojil, nebo vykazoval závislost na alkoholu/lécích, bipolární poruchu nebo současnou psychózu hodnocenou podle diagnostického plánu.

Náborář informoval poskytovatele a pacienta před klinickým setkáním, když pacienti dosáhli 10 nebo vyššího skóre na PHQ-9, což znamená „pravděpodobnou velkou depresi“. Psychiatr s atestací, zaslepený k přidělování pacientů, diagnostikoval depresi a stanovil další vylučovací kritéria. Pacienti, u kterých byla diagnostikována velká depresivní epizoda, která nebyla vyloučena z jiných důvodů, a kteří dokončili následující základní telefonický rozhovor do 8 dnů, byli zařazeni do vzorku se záměrem léčby (ITT).

Intervence – MI se standardním zvládáním deprese Tréninkový přístup MI zahrnoval interaktivní učení základních dovedností MI. Osmihodinové školení ve třídě dne 25. 7. 2009 sestávalo ze stručného přehledu MI, videí a diskuse o základních dovednostech MI a „MI Spirit“ a také z praxe budování dovedností. Poskytovatelé se naučili, jak používat „OARS“ a souhrny k vyvolání řeči o změně, jak implementovat techniku ​​vyvolat-poskytnout-vyvolat a jak vytvořit akční plány s pacienty. Poskytovatelé cvičili pomocí 0-10 otázek o pravítku, aby vyhodnotili a zvýšili pacientovu důležitost a důvěru ve změnu.

Školení bylo navrženo podle doporučení Arkowitze a Burkese (2008) pro třísložkový rámec při použití MI k diskusi o depresi. V tomto rámci poskytovatel nejprve pomáhá prozkoumat pacientovy negativní emoce prostřednictvím reflektivního naslouchání. Za druhé, poskytovatel odhaluje přispěvatele k negativním emocím. Za třetí, jsou vyvolány vlastní představy pacienta o tom, jak zacházet se svými negativními emocemi.

Pro optimalizaci integrity léčby byly po 4 a 12 měsících nabídnuty 4hodinové opakovací sezení. Během prvních 14 měsíců byla poskytována zpětná vazba prostřednictvím e-mailu a tváří v tvář ohledně setkání s audionahrávkami (celkem dvě až čtyři zpětné vazby na poskytovatele).

Kontrola – standardní zvládání samotné deprese Všichni poskytovatelé, kteří byli randomizováni buď k intervenci, nebo ke kontrole, obdrželi 1hodinovou prezentaci a „Praktickou směrnici Americké psychiatrické asociace pro léčbu závažné depresivní poruchy“ (pokyn pro depresi APA) (2010). Zdroje doporučovaly antidepresivní léky a psychoterapii jako léčbu deprese založenou na důkazech.

Základní deskriptory měření. Kromě demografických údajů zahrnovaly informace poskytovatele školení (MD versus střední úroveň) a certifikace (rodinný praktik, všeobecný internista, asistent lékaře nebo zdravotní sestra) a léta klinických zkušeností. Deskriptory pacientů zahrnovaly generalizovanou úzkostnou poruchu (za posledních 6 měsíců), federální úroveň chudoby a předchozí sebevražedné chování.

Léčebné proměnné. Čas strávený diskusí o depresi na indexové návštěvě byl vyhodnocen na základě audionahrávek. Z elektronického lékařského záznamu byla abstrahována dvě měření sledování po dobu 36 týdnů, celkové návštěvy primární péče rozdělené na medián a nejméně tři nebo více návštěv s dokumentovanou diskusí o duševním zdraví. Byl také stanoven příjem antidepresiv a speciální poradenství v oblasti duševního zdraví.

Statistická analýza Chybějící data. Bylo posouzeno úplné chybějící a to, zda bylo chybějící rozdílné podle skupiny nebo shluku. Littleův test věrohodnostního poměru byl použit k testování hypotézy, že data zcela náhodně chybí (MCAR). Pro stanovení věrohodnosti Missing at Random (MAR) byly vypočítány korelace mezi výchozími nebo pomocnými proměnnými a chybějícími skupinami v každém časovém bodě.

Před provedením ITT analýz byla provedena vícenásobná imputace prostřednictvím řetězených rovnic (MICE), aby se vypořádala s chybějícími daty. Algoritmus plně podmíněné specifikace v proceduře SAS MI byl použit ke generování 30 imputovaných datových sad. Účinky intervence na symptomy deprese a na remisi byly stanoveny na každém imputovaném souboru dat. Výsledky opakování MI byly zkombinovány za účelem vytvoření konečných odhadů parametrů a intervalů spolehlivosti pro symptomy deprese. Rubinova pravidla byla použita ke spojení odhadů parametrů a chyb do jediné sady výsledků.

Výsledky léčby. Analýzy výsledků léčby prováděla ITT. Ke zkoumání rozdílů ve výsledcích podle randomizační skupiny byly použity modely zobecněných lineárních smíšených účinků, upravené pro seskupení pacientů v rámci pečovatelského týmu. Zatímco randomizace byla stratifikována podle třídy (rasy/etnicity), interakce mezi třídou a léčebnou skupinou i třída samotná byly zahrnuty do všech vícerozměrných analýz.

Hlavní efekty. Hlavní analýzy výsledků byly provedeny ITT s využitím imputovaných datových souborů. Obecné lineární modely se smíšenými účinky nebo zobecněné modely pro binární výsledek byly použity ke zkoumání, zda byly interakce skupina x čas pro výsledky depresivních symptomů a remise významné. Obecný lineární smíšený model předpokládal nestrukturované matice variance-kovariance, odhad maximální věrohodnosti (metoda = ML) a byl upraven pro shlukování pacientů v rámci pečovatelských týmů a opakovaná měření v rámci pacientů. Zatímco náhodný účinek seskupení pacientů v rámci pečovatelských týmů na remisi v upraveném modelu byl nulový, pacienti nebyli seskupeni v rámci pečovatelských týmů v zobecněném modelu pro binární výsledek.

Hypotéza moderátora: Hypotéza týkající se proměnných moderátora byla zahrnuta do protokolu Colorado Multiple Institutional Review Board (COMIRB) pro studii. V protokolu schváleném razítkem COMIRB dne 3. 2. 2010 byl specifický cíl #2 „ii. Konkrétní cíl č. 2: Cílem 2 je prozkoumat pro moderátory a zprostředkovatele vliv AMI-TAD na adherenci a výsledek. Předpokládáme, že vyšší základní vlastní účinnost pacienta bude rozdílně zvyšovat účinek AMI-TAD s SCD." AMI-TAD je dřívější zkrácený název pro tréninkovou intervenci MI.