Motivaatiohaastattelut perusterveydenhuollon masennusta varten

Setting Denver Health on integroitu terveydenhuoltojärjestelmä. Kokeilujakson aikana, 2010–2012, Denver Health koostui kahdeksasta liittovaltion tasolla pätevästä yhteisön terveyskeskuksesta, jotka palvelevat pääasiassa vakuuttamattomia ja Medicaid-potilaita Denverissä, Coloradossa, Yhdysvalloissa. Masennuksen pääasiallinen hoitomuoto oli vain masennuslääkitys, koska mielenterveyden erikoisneuvontaa tai psykiatria palvelua ei ollut helposti saatavilla osallistuvissa perusterveydenhuollossa kokeen aikana.

Satunnaistaminen ja peittäminen Rekrytoimme seitsemän perusterveydenhuollon laitosta, joissa on 10 itsenäistä hoitoryhmää (klusteria). Kolmessa laitoksessa kussakin oli kaksi joukkuetta ja neljässä yksi joukkue. Vaikka henkilökunta ja palveluntarjoajat eri tiloista ja ryhmistä osallistuvat yhdessä roolikohtaiseen koulutukseen ja voivat jakaa esimiehiä, jokaisella tiimillä on ainutlaatuinen tukihenkilöstö, palveluntarjoajat ja potilaspaneelit. Käytimme estettyä suunnittelua rajoittaaksemme potilaiden mahdollisuutta siirtyä yhteen satunnaistusryhmään kuuluvasta ryhmästä toiseen ryhmään (kontaminaatio). Koska vähemmistörodun/etnisyyden ja masennuksen diagnoosin ja hoidon saamisen välillä on negatiivinen yhteys, osoitimme ryhmät kunkin laitoksen vastaavien potilaspopulaatioiden rodun/etnisen taustan mukaan (useat latinalaisamerikkalaiset, ei-latinalaisamerikkalaiset mustat tai ei-latinalaisamerikkalaiset valkoiset). Ennen satunnaistamista estimme kahdeksan kymmenestä ryhmästä neljään pariin ositteiden sisällä, koska he: (a) jakoivat saman tilan (kolme tilaa, joissa kussakin oli kaksi joukkuetta); tai (b) olivat kotoisin lähellä sijaitsevilta alueilta (kaksi laitosta, joissa kummassakin on yksi joukkue).

Tulosarvioijat, jotka saivat kirjallisen suostumuksen, suorittivat masennuksen perustason arvioinnin ja keräsivät kliiniset tulokset, sokeutuivat klusterin allokoinnista eivätkä olleet mukana muissa tutkimusmenettelyissä. Potilaat olivat sokeutuneet ryhmätehtäviin. Osallistuneita palveluntarjoajia ei sokaistettu.

Protokollan muutos Ennen kuin rekrytoimme potilaita ITT-ryhmiin, muutimme ensisijaisen tuloksen tutkimuksen rekisteröintipaikalla 29.4.2010 alkuperäisessä 2008 protokollassa määritellystä tuloksesta "masennuslääkityksen noudattaminen". , "remissioon masennuksesta". Remission havaitseminen, joka määritellään tapahtumaksi, jossa masennusoireet putoavat kliinisesti merkittävän tason alapuolelle pitkäksi aikaa, edellyttää kuitenkin viikoittaisia ​​tai kahdesti viikoittaisia ​​tulosarviointeja (Nierenberg, 2001; Rush et al., 2006). Rajalliset tutkimusresurssit estivät tiiviisti sijoitetut tulosarvioinnit 36 ​​viikon ajan. Siksi, jotta voitaisiin paremmin ymmärtää kliinisen lopputuloksen kehityskulkuja perusterveydenhuollon potilailla, jotka on määrätty tiimeihin, joissa on koulutettuja keskustelemaan masennuksesta motivoivan haastattelun avulla verrattuna potilaisiin, jotka on määrätty kouluttamattomien palveluntarjoajien työryhmiin, sekä jatkuvien masennusoireiden että binäärisen tulosmittauksen ( Potilaan terveyskyselyn 9 (PHQ-9) pistemäärä < 5) laskettiin kullekin ryhmälle 6, 12 ja 36 viikon kohdalla.

Perusterveydenhuollon tarjoajat Toukokuussa 2009 tutkimusryhmä lähetti sähköpostin 53 palveluntarjoajalle 13 perusterveydenhuollon tiimistä (kelpoisista ryhmistä) kahdeksassa laitoksessa ja kutsui osallistumaan tutkimukseen "koulutuksesta uuteen neuvontamenetelmään masennuksen hoitoon". Osallistumiskriteereihin kuuluivat työskentely vähintään 1,5 päivää viikossa avohoidossa, aiempi kokemus masennuksen hoidosta ja saatavuus yhden päivän MI-peruskoulutukseen 25.7.2009. Saimme palveluntarjoajilta suostumuksen ennen satunnaistamista.

Potilaat Rekrytointivaiheen aikana tutkimusryhmä soitti peräkkäin kelvollisille potilaille 2–3 päivää ennen suunniteltuja käyntejä osallistuvien palveluntarjoajien luona. Ryhmä arvioi alkuperäiset poissulkemiskriteerit ja kehotti niitä, joita ei jätetty pois, suorittamaan äänitallenteena olevan osittaisen suostumuksesta luopumisen ja vaiheen I masennusseulonnan, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Ennen käyntiä rekrytoija tapasi potilaita, jotka saivat 2 tai korkeamman pistemäärän jommallakummalla PHQ-2-kohdalla, kuvaili tutkimusta, sai kirjallisen tietoisen suostumuksen ja kutsui suostumuksen antaneita potilaita suorittamaan PHQ-9.

Potilaat suljettiin pois, jos he olivat kertaluonteisessa vammaisuustutkimuksessa, heillä ei ollut henkilökohtaista puhelinta, he olivat kodittomia, olivat hoidettuja masennuksesta masennuslääkehoidolla viimeisen 3 kuukauden aikana, olivat parhaillaan mielenterveysasiantuntijan terapiassa, heillä oli muistihäiriö , joilla oli hengenvaarallinen fyysinen sairaus, heillä oli vakavia itsemurha-ajatuksia, he olivat raskaana tai imettävät tai heillä oli alkoholi-/huumeriippuvuus, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai nykyinen psykoosi diagnostisen aikataulun mukaan.

Rekrytoija ilmoitti palveluntarjoajalle ja potilaalle ennen kliinistä tapaamista, kun potilaat saivat 10 tai enemmän PHQ-9:stä, mikä tarkoitti "todennäköistä vakavaa masennusta". Hallituksen sertifioitu psykiatri, joka sokeutui potilaan jakamiseen, diagnosoi masennuksen ja määritti muita poissulkemiskriteerejä. Potilaat, joilla oli diagnosoitu vakava masennusjakso, joita ei suljettu pois muista syistä ja jotka suorittivat seuraavan lähtötilanteen puhelinhaastattelun 8 päivän sisällä, otettiin mukaan hoitoaikeisiin (ITT) -otokseen.

Interventio – MI ja standardinmukainen masennuksen hallinta MI-koulutusmenetelmä sisälsi interaktiivisen oppimisen MI-ydintaitojen osalta. 8 tunnin luokkahuonekoulutus 25.7.2009 koostui lyhyestä yleiskatsauksesta MI:stä, videoista ja keskustelusta MI:n ydintaidoista ja "MI Spiritistä" sekä taitojen kehittämisharjoituksista. Palveluntarjoajat oppivat käyttämään "OARS:ia" ja yhteenvetoja muutoskeskustelun herättämiseen, kuinka saada aikaan-anna-elicit -tekniikkaa toteutetaan ja miten toimintasuunnitelmia laaditaan potilaiden kanssa. Palveluntarjoajat harjoittelivat 0-10 viivaimen kysymystä arvioidakseen ja lisätäkseen potilaan merkitystä ja luottamusta muuttumiseen.

Koulutus suunniteltiin Arkowitzin ja Burkesin (2008) suosituksen mukaisesti kolmikomponenttisesta viitekehyksestä käytettäessä MI:tä masennuksen keskusteluun. Tässä yhteydessä palveluntarjoaja auttaa ensin tutkimaan potilaan negatiivisia tunteita reflektoivan kuuntelun avulla. Toiseksi palveluntarjoaja paljastaa negatiivisten tunteiden aiheuttajat. Kolmanneksi potilaan omat ajatukset negatiivisten tunteidensa käsittelystä saadaan esiin.

Hoidon eheyden optimoimiseksi tarjottiin 4 tunnin kertausistuntoja 4 ja 12 kuukauden jälkeen. Ensimmäisen 14 kuukauden aikana palautetta annettiin sähköpostitse ja kasvokkain ääninauhoitetuista kohtaamisista (yhteensä kahdesta neljään palautetta per tarjoaja).

Valvonta – Yksin masennuksen standardihoito Kaikki palveluntarjoajat, jotka satunnaistettiin joko interventioon tai hoitoon, saivat 1 tunnin diaesityksen ja "American Psychiatric Associationin käytännön ohjeet vakavan masennushäiriön hoitoon" (APA-masennusohje) (2010). Resurssit suosittelivat masennuslääkkeitä ja psykoterapiaa näyttöön perustuviksi masennuksen hoidoksi.

Mittaukset Perustason kuvaukset. Demografisten tietojen lisäksi palveluntarjoajan tietoihin sisältyi koulutus (M.D. vs. keskitaso) ja sertifiointi (perhelääkäri, yleinen sisälääkäri, lääkärin assistentti tai sairaanhoitaja) ja vuosien kliininen kokemus. Potilaskuvauksiin sisältyivät yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (viimeiset 6 kuukautta), liittovaltion köyhyystaso ja aikaisempi itsemurhakäyttäytyminen.

Hoitomuuttujat. Indeksivierailulla masennuksesta keskustelemiseen käytetty aika arvioitiin äänitettyjen kohtaamisten perusteella. Sähköisestä sairauskertomuksesta otettiin pois kaksi seurantamittausta 36 viikon ajalta, perusterveydenhuollon käyntien kokonaismäärä jaoteltuina mediaaniin ja vähintään kolme käyntiä, joissa oli dokumentoitu keskustelu mielenterveydestä. Myös masennuslääkityksen ja mielenterveysneuvonnan saaminen selvitettiin.

Tilastollinen analyysi Puuttuvat tiedot. Kokonaispuutteita ja sitä, oliko puuttuminen erilaista ryhmittäin tai ryhmittäin, arvioitiin. Littlen todennäköisyyssuhdetestiä käytettiin testaamaan hypoteesia, jonka mukaan tiedot puuttuvat täysin satunnaisesti (MCAR). Puuttuvan satunnaisena (MAR) uskottavuuden määrittämiseksi laskettiin korrelaatiot perus- tai apumuuttujien ja puuttumisen välillä ryhmittäin kullakin aikapisteellä.

Ennen ITT-analyysien suorittamista suoritettiin MICE (Multiple Imputation through Chain Equations) puuttuvien tietojen käsittelemiseksi. SAS MI -menettelyn Fully Conditional Specification -algoritmia käytettiin 30 imputoidun tietojoukon luomiseen. Intervention vaikutukset masennusoireisiin ja remissioon määritettiin kustakin laskennallisesta datajoukosta. MI-toistotulokset yhdistettiin lopullisen arvion muodostamiseksi masennusoireiden parametreista ja luottamusvälistä. Rubinin sääntöjä käytettiin yhdistämään parametriarviot ja virheet yhdeksi tulossarjaksi.

Hoidon tulokset. Hoitotulosten analyysit suoritti ITT. Yleisiä lineaarisia sekavaikutusmalleja, jotka oli mukautettu hoitotiimiin kuuluvien potilaiden ryhmittelyyn, käytettiin tutkittaessa eroja tuloksissa satunnaistusryhmittäin. Satunnaistaminen ositettiin luokan (rotu/etnisyys) mukaan, mutta luokan ja hoitoryhmän välinen vuorovaikutus sekä itse luokka sisällytettiin kaikkiin monimuuttujaanalyyseihin.

Päätehosteet. Tärkeimmät tulosanalyysit suoritti ITT käyttämällä imputoituja aineistoja. Yleisiä lineaarisia sekavaikutusmalleja tai yleisiä binäärisen tuloksen malleja käytettiin tutkimaan, olivatko ryhmä x aika -vuorovaikutukset tulosten masennusoireiden ja remission osalta merkittäviä. Yleisessä lineaarisessa sekamallissa oletettiin strukturoimattomia varianssi-kovarianssimatriiseja, maksimitodennäköisyyden (menetelmä = ML) estimaattia ja oikaistu potilaiden ryhmittelyyn hoitoryhmiin ja toistuviin mittauksiin potilaiden sisällä. Vaikka potilaiden ryhmittelemisen satunnainen vaikutus hoitotiimeihin remissioon mukautetussa mallissa oli nolla, potilaita ei ryhmitelty hoitoryhmiin yleisessä mallissa binääritulokselle.

Moderaattorin hypoteesi: Moderaattorimuuttujia koskeva hypoteesi sisällytettiin kokeen Colorado Multiple Institutional Review Boardin (COMIRB) protokollaan. Pöytäkirjassa, joka hyväksyttiin COMIRB-leimalla 3.2.2010, erityinen tavoite #2 oli "ii. Erityinen tavoite #2: Tavoitteena 2 on tutkia moderaattorit ja välittäjät AMI-TAD:n vaikutuksesta sitoutumiseen ja lopputulokseen. Oletamme, että korkeampi lähtötason potilaan itsetehokkuus lisää eri tavalla AMI-TAD:n vaikutusta SCD:n kanssa." AMI-TAD on aikaisempi lyhennetty nimi MI-koulutusinterventiolle.