할로페리돌로 ICU 아증후군 섬망이 섬망으로 전환되는 것을 방지

섬망은 기계 환기를 하지 않는 환자의 최대 50%, 기계 환기를 하는 중환자실(ICU) 환자의 최대 80%에서 발생합니다. 기존 이환율, 질병의 중증도, 혼수 상태 및 진정제 사용을 통제한 후에도 ICU에서 섬망이 발생한 환자는 섬망이 발생하지 않은 환자에 비해 6개월에 사망할 가능성이 3배 이상 높습니다. (1-4) 또한 ICU 섬망은 3배 더 높은 재삽관 비율과 > 10일의 추가 입원일을 예측합니다. (5) 기계적 환기를 하루 더 추가할 때마다 환자는 인공호흡기 관련 폐렴 및 기압상해와 같은 생명을 위협하는 후유증의 위험이 증가합니다. 섬망의 후유증은 누적됩니다. 예를 들어, 섬망 상태에 하루를 더 보낼 때마다 장기간 입원 위험이 20% 증가하고 사망 위험이 10% 증가합니다. 이러한 부정적인 결과를 감안할 때, 섬망이 발생하지 않는 환자에 비해 섬망이 ICU 및 전체 병원 비용과 상당히 더 높은 독립적인 연관이 있다는 것은 놀라운 일이 아닙니다. (6) 중환자실에서 섬망이 발생하는 환자의 최대 4분의 1은 종종 치매로 나타나는 장기 인지 장애가 발생합니다. (7-10) 이 ICU 장기 인지 장애는 기억력, 주의력 및 집행 기능에 영향을 미칩니다. 따라서 직장 복귀 능력을 저하시키고 일상 생활 활동을 저해하며 제도화의 필요성을 높이고 삶의 질을 저하시킵니다. (11-13) 미국에서는 매년 5백만 명 이상의 환자가 ICU에 입원합니다. 이러한 환자의 최대 80%에서 섬망이 발생할 수 있습니다. (1, 2, 14) 따라서 중환자실에서 섬망이 발생하는 것을 예방할 수 있는 개입을 발견하는 것이 중요합니다.

섬망의 부정적인 후유증을 감안할 때 현재 진료 지침에서는 ICU에 대한 혼란 평가 방법(CAM-ICU) 또는 집중 치료 섬망 선별 검사 목록(ICDSC)과 같은 검증된 선별 도구를 사용하여 ICU에서 일상적인 섬망 선별 검사를 권장합니다. (15-17) ICDSC(부록 1)는 0에서 8 사이의 점수를 생성하는 8개 항목 체크리스트이며, 여기서 각 항목(8개 중 1개 값에 해당)은 DSM-IV(또는 대체) 진단 특성을 반영합니다. CAM-ICU에 비해 ​​많은 장점이 있습니다. (15, 16, 18) 데이터는 각 간호 교대 동안 실시간으로 수집됩니다. ICDSC 점수 ≥ 4는 DSM-IV 기준(민감도 99%, ROC 곡선 영역 = 0.901)을 사용하여 섬망의 정식 정신과 진단과 높은 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 간호사 간, 간호사와 중환자 간 관찰자 간 신뢰도가 뛰어납니다. 의사.

ICU 내외의 최근 조사는 단순히 환자에게 정신 착란 여부를 이분법적인 결과로 할당하는 것 이상으로 정신 착란의 중증도를 평가하는 데 중점을 두었습니다. (19, 20) 완전한 임상적 섬망이 아닌 일부 섬망의 특징을 가진 환자는 아증후군 섬망이 있는 것으로 간주됩니다.[10] ICDSC는 8개의 서로 다른 영역이 각각 섬망 진단에 대해 좋은 항목 신뢰도를 보이는 것으로 나타났기 때문에 명백한 또는 '임상 섬망'에 대한 임계 진단 기준에 미치지 못하지만 여전히 임상적으로 중요한 하위 증후군 섬망(예: 1-3의 ICDSC). (19)

최근 한 ICU 연구에서는 ICU 입원 기간 동안 아증후군 섬망(ICDSC 1~3)이 발생한 환자의 결과를 섬망이 발생한 환자(ICDSC ≥ 4) 또는 섬망이나 아증후군 섬망이 모두 발생하지 않은 환자(ICDSC = 0)의 결과를 비교했습니다. ). 연속적인 537명의 혼수상태가 아닌 환자에 대한 연구에서 31.5%는 임상적 섬망 또는 증후군하 섬망이 발생하지 않았고, 33.3%는 증후군하 섬망(임상 섬망은 아님)이 발생했으며 35.3%는 임상 섬망이 발생했습니다. 증후군하 섬망이 발생한 환자는 임상적 섬망이나 증후군하 섬망이 발생하지 않은 환자보다 ICU 사망률이 4배 이상 높았습니다(10.6% vs 2.4%, p=0.002). 또한 증후군하 섬망이 발생한 환자는 임상적 또는 증후군하 섬망이 없는 환자와 비교할 때 ICU 및 병원 입원 기간이 유의하게 더 길었고 집보다 장기 요양 시설로 퇴원할 가능성이 더 컸습니다.

섬망에 대한 잠재적인 원인 인자의 교정이 섬망을 역전시키지 못하는 경우, 임상의는 종종 항정신병 요법으로 전환합니다. (21) 할로페리돌은 중환자 치료 임상의에 의한 섬망 치료를 위한 1차 약물 요법으로 남아 있으며 진료 지침에 따라 이 집단에서 사용하도록 권장됩니다. (14, 22) 잠재적인 교란 변수를 다룬 한 대규모 후향적 코호트 분석에서는 기계 환기 2일 이내에 할로페리돌을 사용하면 사망이 감소하는 것으로 나타났습니다. (23)

두 개의 최근 연구는 섬망 발병 위험이 높은 비 ICU 환자에서 항정신병 치료의 이점을 보여줍니다. (23, 24) 고관절 수술을 받는 노인 환자에 대한 한 무작위 연구에서 섬망 발병 위험이 높은 집단에서 경구용 할로페리돌 0.5mg q8h 투여로 평균 섬망 등급 척도(DRS) 점수가 감소했습니다(14.4 ± 3.4 대 18.4 ± 4.3). , p < 0.001), 섬망 기간(5.4 vs 11.8일, p < 0.001) 및 평균 입원 일수(17.1±11.1 vs 22.6 ± 16.7, p < 0.001). 할로페리돌 관련 부작용은 보고되지 않았습니다. (23) 보다 최근의 위약 대조 연구에서는 관상동맥우회술을 받는 환자에게 수술 후 리스페리돈 단회 투여로 섬망 발생률이 31.7%에서 11.1%로 감소한 것으로 나타났습니다(p=0.009). (24) 이들 연구 중 어느 것도 ICU 환자를 등록하지 않았으며 베이스라인에서 증후군하 섬망의 발생률이 측정되지 않았다는 점에 유의해야 합니다.

섬망 증상이 있는 ICU 환자를 항정신병 요법으로 치료하는 안전성과 효능은 평가되지 않았습니다. 최근 데이터는 ICU에서 하위 증후군 섬망의 해로운 후유증을 강조합니다. 또한, 두 연구의 결과는 섬망의 위험이 높은 환자에게 저용량 항정신병 요법을 투여하는 것의 이점을 보여줍니다. 따라서 우리는 할로페리돌로 중환자의 아증후군 섬망을 치료하면 임상 섬망으로의 진행을 막을 수 있다는 가설을 세웁니다. 이는 ICU 퇴원 후 초조감소, 기계환기 기간 단축, 인지 기능 개선과 관련이 있어야 합니다. 임상 현장에서 저용량 할로페리돌 요법의 문서화된 안전성을 감안할 때, 특히 환자가 지속적인 심폐 모니터링을 받는 ICU 환경에서 이 개입에 대한 잠재적 위험-이득 비율이 낮을 것으로 예상합니다.

아증후군 섬망이 있는 중환자(ICDSC 1-3)도 상당한 이환율과 사망률의 위험이 있으며 섬망이 발생할 위험이 높습니다(ICDSC ≥ 4). 최근 연구에 따르면 섬망의 위험이 있는 비 ICU 환자에게 저용량 항정신병 요법을 투여하면 섬망으로의 전환을 방지하고 섬망의 중증도를 줄이며 부작용 없이 입원 기간을 단축할 수 있습니다. 매년 최대 150만 명의 미국인이 아증후군 섬망에 걸릴 수 있다는 점을 감안할 때 안전하고 효과적인 것으로 밝혀진 개입(특히 비용이 저렴한 경우)은 미국 의료 시스템에 중대한 영향을 미칠 것입니다.

Subsyndromal 위험 요인 연구는 입원(예: 급성 뇌졸중) 또는 급성 알코올 금단에 대한 신경학적 이유 없이 ≥ 24시간 동안 Tufts MC에서 ICU에 입원한 100명의 연속 기계 환기 환자에 대한 ICSDC 간호 평가 데이터를 평가했습니다. 100명의 환자 중 72명이 아증후군 섬망(ICDSC 1~3)으로 발전했습니다. 이 72명의 환자 중 26명(36%)이 ICU 입원 중에 섬망이 발생했습니다(ICDSC ≥ 4). 나머지 28명의 환자는 ICU에 머무는 동안 아증후군 섬망이나 섬망이 발생하지 않았습니다. 섬망이 발생한 26명의 환자 중 섬망이 처음 확인되기 전 기간에 1회 이상의 할로페리돌 요법을 받은 환자는 2명뿐이었습니다. 대조적으로, 섬망으로 진행되지 않은 46명의 아증후군 섬망 환자 중 14명은 ICU에 머무는 동안 1회 이상의 용량의 할로페리돌을 투여 받았습니다. 따라서 중환자실 입원 기간 중 언제든지 haloperidol을 1회 이상 투여받은 아증후군성 섬망 환자는 haloperidol을 투여받지 않은 환자에 비해 섬망 발생률이 낮은 것과 약한 연관성이 있었습니다[2/16(12.5%) vs 24 /56(43%), p < 0.0001]. 이 후향적 관찰 데이터는 할로페리돌에 노출된 증후군하 섬망 환자가 섬망으로 진행하지 않고 증후군하 섬망 상태를 유지할 수 있음을 시사합니다. 그러나 이 시범 연구에는 많은 방법론적 한계가 있어 증후군하 섬망이 있는 중환자실 환자에게 저용량 할로페리돌을 투여하는 것이 섬망의 발달을 예방할 수 있을지는 아직 알려지지 않았습니다.

지난 3년 동안 Northeastern University와 Tufts Medical Center 간의 공동 협력인 섬망 연구 그룹은 ICU 환경에서 섬망의 식별 및 치료를 둘러싼 많은 연구를 수행했습니다. (18, 26-29) 우리 그룹이 이끄는 3개 병원 평가는 스크립트 일치 이론과 교훈적 프레젠테이션을 사용하는 환자 사례로 구성된 교육적 개입이 ICDSC를 올바르게 사용하고 정신 착란을 인식하는 병상 간호사의 능력을 향상시킨다는 것을 발견했습니다. 판사와 비교할 때. (26) 우리 그룹이 수행한 또 다른 연구에서는 의사가 ICDSC를 사용하면 검증된 판사에 비해 정신 착란을 인식하는 능력이 향상되는 것으로 나타났습니다. (27) 섬망 평가에 관한 중환자실 간호사 선호도 및 관행에 초점을 맞춘 대규모 지역 조사에서 섬망 평가 관행을 진정 평가 관행과 비교했습니다. (28) 마지막으로, 우리 그룹은 최근 Critical Care Med에 발표된 ICU의 섬망 치료를 위한 quetiapine의 사용을 평가하는 36명의 환자 이중 맹검 무작위 통제 시험을 결론지었습니다. (29) 우리가 제안한 것과 같은 ICU 섬망에 초점을 맞춘 조사를 구현하는 많은 어려움을 고려할 때 우리 연구 그룹의 실적은 중요합니다. 따라서 우리는 아증후군 섬망이 있는 중환자에서 할로페리돌 요법의 안전성과 효능을 평가하기 위해 제안한 연구를 수행할 자격이 있다고 생각합니다.

이 사전 데이터와 정신 착란 연구를 수행한 우리의 경험은 다음을 보여줍니다.

1. 섬망으로의 진행은 할로페리돌을 받는 증후군하 섬망 환자에서 더 낮을 수 있습니다.
2. ICU 섬망 분야에서 고품질 연구를 수행할 수 있는 능력.
3. 정신과 의사가 포함된 종합 ICU 섬망 연구 그룹.
4. ICDSC를 통한 섬망 평가가 치료의 표준이 된 학업 환경.

섬망은 중환자실(ICU)에 입원한 인공호흡 환자의 최대 80%에서 발생합니다. (1-4) 섬망이 발생하는 환자는 사망할 가능성이 더 높고 ICU에 더 오래 머무르며 의료 시스템 비용이 더 많이 듭니다. (1-6) 또한 섬망은 회복 후에도 오랫동안 지속되는 인지 기능 장애를 유발할 수 있으며 장기적인 기능 능력과 삶의 질에 영향을 미칩니다. (7-10) 미국에서 매년 500만 명 이상의 환자가 ICU에 입원한다는 점을 감안할 때 중환자의 섬망은 주요 의료 문제입니다. 섬망에 대한 DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) IV 기준의 전부는 아니지만 일부를 충족하는 환자는 아증후군 섬망이 있는 것으로 간주됩니다. (19) 아증후군 섬망이 발생한 환자는 또한 ICU에서 사망할 가능성이 더 높으며 ICU 퇴원 후 더 높은 수준의 치료가 필요합니다. (19) 현재 진료 지침에서는 집중 치료 섬망 선별 검사 목록(ICDSC)과 같은 검증된 도구를 사용하여 ICU에서 일상적인 섬망 선별 검사를 권장합니다. (14, 22) 섬망은 원인인자의 역전에도 불구하고 지속되는 경우가 많아 약물치료가 필요하다. 할로페리돌은 ICU에서 정신 착란에 대한 선택 약물 치료로 남아 있으며 그 사용은 ICU 사망률 감소와 관련이 있습니다. (23) 그러나, 아증후군 섬망에서 섬망으로의 전환을 방지하는 잠재적인 역할은 알려져 있지 않습니다. 이 연구에서 우리는 할로페리돌을 사용한 중환자의 아증후군 섬망 치료가 부작용 없이 섬망으로의 진행을 예방하는지 여부를 결정할 계획입니다.

이러한 목표를 달성하면 약리학적 개입인 할로페리돌이 준증후군 섬망 환자가 임상 섬망으로 발전하는 것을 예방하기 위해 중환자실에서 일상적으로 사용될 수 있는지 여부가 결정됩니다. 제안된 연구에서 할로페리돌이 안전하고 효과적인 것으로 밝혀지면 환자 사망률에 대한 할로페리돌 요법의 효과를 결정하고 약물 반응에 대한 예측 변수를 평가하기 위해 더 큰 연구가 필요할 것입니다. 제안된 연구의 정보는 ICU에서 아증후군 섬망이 발생하는 매년 약 150만 명의 미국인에게 안전하고 효과적인 약리학적 개입이 있는지 결정하는 데 크게 필요합니다.

정신 착란이 발생하는 치명적인 질병의 생존자는 장기간의 인지 장애 및 쇠퇴, 기능 저하를 경험할 수 있으며 상당한 불안과 우울증을 겪을 수 있습니다. 수면 장애는 섬망 환자의 일반적인 요인이며 기능 장애에 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 ICU에서 섬망 발생률을 줄이는 것을 목표로 하는 전략은 단기 및 장기 결과를 모두 개선할 수 있습니다.

신경인지 결손은 ICU 퇴원 후 6-12개월 동안 ICU 환자의 최대 75%에서 지속되며 아마도 섬망이 발생하는 ICU 환자에서 더 높을 수 있습니다(30). 인지 결함은 처리 속도, 기억력 및 주의력의 결함을 포함하여 전반적입니다(31-33). (31) Hopkins는 연구 전반에 걸쳐 가장 일관된 결함이 기억력 감소라고 결론지었습니다. (30) 이러한 결손 패턴과 ICU 생존자(32, 34)의 사회적 및 직업적 기능 장애에 대한 일관된 결과는 실행 기능 장애를 시사합니다. 실행 기능은 생각과 행동을 계획하고, 시작하고, 조직하고, 억제하고, 모니터링하는 능력을 의미합니다. 확산 전두엽 손상을 나타내는 것으로 생각되는 손상 패턴입니다. 실행 기능은 일반적으로 의학적으로 아픈 환자에서 제대로 평가되지 않지만 잠재적으로 전반적인 기능에 상당한 영향을 미칩니다. 기능적 무능력에는 식료품 구입, 약속 지키기 또는 약물 요법 준수의 어려움과 같은 일상적인 문제가 포함됩니다. (34, 35) ICU에서 치료받는 노인 환자의 경우 ICU 후 정상적인 기능 능력을 가진 환자는 3%에 불과합니다. (36) 섬망이 발생한 환자와 그렇지 않은 환자 사이에 불안 및 우울 증상에 변화가 있는지는 불분명하다.

섬망은 기능적 능력을 악화시킬 것이며 이것이 사실인지 여부는 잘 확립되지 않았지만 정서적 웰빙도 악화시킬 것으로 의심됩니다. 섬망이 기능적 상태에 미칠 수 있는 해로운 영향을 고려할 때 섬망 발생률을 줄일 수 있는 개입에 노출된 환자들 사이에서 신체적 상태, 사회적 기능, 정신 건강 및 일반적인 건강 인식을 측정하는 것이 중요합니다. 수면 장애는 신경인지 장애의 위험 요소이며 섬망의 두드러진 구성 요소입니다. (37) 따라서 수면 장애는 ICU 관련 심리적 및 인지적 이환율의 잠재적인 원인이자 결과로 이해됩니다. 중환자실 퇴원 후에도 심리적 이환율이 지속되는 경우가 많기 때문에 중환자실 입원 후 수면장애가 빈번할 가능성이 높다. 섬망 발생률 감소에 초점을 맞춘 개입은 ICU 후 수면의 질에 영향을 미칠 것입니다.