Az intenzív osztályos szubszindrómális delírium delíriummá alakulásának megelőzése haloperidollal

Delírium fordul elő a gépileg nem lélegeztetett betegek 50%-ánál és az intenzív osztályon (ICU) gépileg lélegeztetett betegek 80%-ánál. Még a meglévő betegségek, a betegség súlyosságának, a kómának és a nyugtatók használatának ellenőrzése után is, az intenzív osztályon delíriummal rendelkező betegeknél több mint 3-szor nagyobb valószínűséggel halnak meg 6 hónapos korban, mint azoknál a betegeknél, akiknél nem alakul ki delírium. (1-4) Ezenkívül az intenzív osztályos delírium háromszor magasabb reintubációs rátát és több mint 10 további kórházi napot előre jelez. (5) A gépi lélegeztetés minden további napja növeli a betegeket az életveszélyes szövődmények, például a lélegeztetőgép-kezeléssel összefüggő tüdőgyulladás és barotrauma kockázatának. A delírium következményei kumulatívak; például minden további delíriumban töltött nap 20%-kal növeli a hosszan tartó kórházi kezelés kockázatát és 10%-kal növeli a halálozás kockázatát. Tekintettel ezekre a negatív eredményekre, nem meglepő, hogy a delírium egymástól függetlenül lényegesen magasabb intenzív osztály- és kórházi költségekkel jár, mint azoknál a betegeknél, akiknél nem alakul ki delírium. (6) Az intenzív osztályon delíriumban szenvedő betegek legfeljebb egynegyedénél hosszú távú kognitív károsodás alakul ki, amely gyakran demenciaként nyilvánul meg. (7-10) Ez az intenzív kezelés utáni hosszú távú kognitív károsodás befolyásolja a memóriát, a figyelmet és a végrehajtó funkciókat. Ezért veszélyezteti a munkába való visszatérés lehetőségét, rontja a mindennapi tevékenységeket, növeli az intézményesülés iránti igényt és rontja az életminőséget. (11-13) Évente több mint 5 000 000 beteg kerül egy intenzív osztályra az Egyesült Államokban. Ezeknek a betegeknek akár 80%-ánál delírium alakulhat ki. (1, 2, 14) Ezért nagyon fontos, hogy olyan beavatkozásokat fedezzünk fel, amelyek megakadályozhatják a delírium kialakulását az intenzív osztályon.

Tekintettel a delírium negatív következményeire, a jelenlegi gyakorlati iránymutatások rutinszerű delíriumszűrést javasolnak az intenzív osztályon olyan validált szűrőeszközzel, mint az intenzív osztályra vonatkozó zavartságértékelési módszer (CAM-ICU) vagy az Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). (15-17) Az ICDSC (1. függelék) egy 8 elemből álló ellenőrző lista, amely 0 és 8 közötti pontszámot ad, ahol minden elem (amely 8-ból 1-es értéknek felel meg) egy DSM-IV (vagy alternatív) diagnosztikai jellemzőt tükröz. delíriummal, és számos előnnyel rendelkezik a CAM-ICU-val szemben. (15, 16, 18) Az adatok gyűjtése valós időben történik minden ápolói műszak alatt. Kimutatták, hogy a 4-es ICDSC-pontszám erősen korrelál a delírium formális pszichiátriai diagnózisával a DSM-IV kritériumok alapján (érzékenység 99%, ROC görbe területe = 0,901), és kiváló megfigyelők közötti megbízhatóságot mutat az ápolók, valamint az ápolók és a kritikus ellátás között. orvosok.

A legújabb vizsgálatok az intenzív osztályon belül és azon kívül is túlléptek azon, hogy a betegeket egyszerűen a delírium vagy nem delírium dichotóm kimenetelének minősítik, hanem a delírium súlyosságának minősítésére összpontosítottak. (19, 20) Azokat a betegeket, akiknél a delírium néhány jellemzője van, de nem teljes klinikai delírium, szubszindrómás delíriumban szenvedőknek tekintendők.[10] Az ICDSC, tekintettel arra, hogy 8 különböző tartománya mindegyike jó tételmegbízhatóságot mutatott a delírium diagnózisában, lehetővé teszi azon intenzív osztályos betegek azonosítását, akik nem érik el a nyilvánvaló vagy „klinikai delírium” diagnosztikai küszöbértékét, de még mindig klinikailag jelentős szubszindrómás delíriumban szenved (pl. az ICDSC 1-3). (19)

Egy közelmúltbeli intenzív osztályos vizsgálat összehasonlította azon betegek kimenetelét, akiknél szubszindrómás delírium (ICDSC 1-3) alakult ki intenzív osztályos tartózkodásuk során, és olyan betegek kimenetelét, akiknél delírium (ICDSC ≥ 4), vagy akiknél nem alakult ki sem delírium, sem szubszindrómális delírium (ICDSC = 0) ). Az 537, egymást követő, nem kómában lévő beteg vizsgálata során 31,5%-uknál nem alakult ki sem klinikai delírium, sem szubszindrómás delírium, 33,3%-uknál szubszindrómális delírium (de klinikai delírium nem), és 35,3%-nál klinikai delírium. Azoknál a betegeknél, akiknél szubszindrómás delírium alakult ki, az intenzív osztályos halálozási arány több mint 4-szerese volt azoknak, akiknél sem klinikai delírium, sem szubszindrómális delírium nem alakult ki (10,6% vs 2,4%, p=0,002). Ezen túlmenően, a szubszindrómális delíriumban szenvedő betegeknél, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél nem klinikai vagy szubszindrómális delírium alakult ki, mind az intenzív osztályon, mind a kórházban töltött idő jelentősen hosszabb volt, és nagyobb valószínűséggel kerültek tartós ápolási intézménybe, mint otthon.

Ha a delíriumot kiváltó lehetséges tényezők korrekciója nem képes visszafordítani a delíriumot, a klinikusok gyakran antipszichotikus terápiához fordulnak. (21) A haloperidol továbbra is az első vonalbeli farmakológiai terápia a delírium kezelésében a kritikus egészségügyi klinikusok által, és a gyakorlati irányelvek ezt a populációt javasolják. (14, 22) Egy nagy retrospektív kohorsz-elemzés, amelyben a lehetséges zavaró változókat vizsgálták, azt találta, hogy a haloperidol mechanikus lélegeztetést követő 2 napon belüli alkalmazása csökkentette a halálozást. (23)

Két közelmúltbeli tanulmány bizonyítja az antipszichotikus terápia előnyeit olyan nem intenzív osztályon élő betegeknél, akiknél magas a delírium kialakulásának kockázata. (23, 24) Egy csípőműtéten átesett idős betegek körében végzett randomizált vizsgálatban a delírium kialakulásának magas kockázatának kitett populációban a 0,5 mg 8 órás orális haloperidol csökkentette az átlagos Delirium Rating Scale (DRS) pontszámot (14,4 ± 3,4 vs 18,4 ± 4,3). , p < 0,001), a delírium időtartama (5,4 vs 11,8 nap, p < 0,001) és a kórházban töltött napok átlagos száma (17,1± 11,1 vs 22,6 ± 16,7, p < 0,001). A haloperidolhoz kapcsolódó mellékhatásokat nem észleltek. (23) Egy újabb, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a koszorúér bypass műtéten átesett betegek egyetlen adag risperidon posztoperatív beadása 31,7%-ról 11,1%-ra csökkentette a delírium előfordulását (p=0,009). (24) Meg kell jegyezni, hogy e vizsgálatok egyike sem vont be intenzív osztályos betegeket, és a szubszindrómás delírium incidenciáját a kiinduláskor nem mérték.

A delíriumi tünetekkel járó intenzív osztályos betegek antipszichotikus kezelésének biztonságosságát és hatásosságát nem értékelték. A legújabb adatok rávilágítanak a szubszindrómás delírium káros következményeire az intenzív osztályon. Ezen túlmenően, két vizsgálat eredményei igazolják az alacsony dózisú antipszichotikus terápia előnyeit olyan betegeknél, akiknél magas a delírium kockázata. Ezért feltételezzük, hogy a kritikus állapotú betegek szubszindroma delíriumának haloperidollal történő kezelése megakadályozza a klinikai delírium kialakulását. Ez összefüggésbe hozható a csökkent izgatottsággal, a gépi lélegeztetés rövidebb időtartamával és az intenzív osztályból való elbocsátás utáni jobb kognitív funkciókkal. Tekintettel az alacsony dózisú haloperidol terápia dokumentált biztonságosságára a klinikai gyakorlatban, úgy számolunk, hogy ennek a beavatkozásnak a lehetséges kockázat-haszon aránya alacsony lesz – különösen intenzív osztályos környezetben, ahol a betegek folyamatos szív- és légzésfigyelésben részesülnek.

A szubszindrómás delíriumban szenvedő (ICDSC 1-3) kritikus állapotú betegeknél szintén fennáll a jelentős morbiditás és mortalitás kockázata, és nagy a delírium kialakulásának kockázata (ICDSC ≥ 4). A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az alacsony dózisú antipszichotikus terápia alkalmazása a delírium kockázatának kitett nem intenzív osztályú betegeknél megakadályozza a delíriumba való átmenetet, csökkenti a delírium súlyosságát és lerövidíti a kórházi tartózkodás időtartamát anélkül, hogy káros hatásokat okozna. Tekintettel arra, hogy évente akár 1,5 millió amerikainál is kialakulhat szubszindrómás delírium, egy biztonságosnak és hatékonynak talált beavatkozás, különösen, ha alacsony költséggel jár, mélyreható hatással lesz az Egyesült Államok egészségügyi rendszerére.

Egy szubszindrómális kockázati faktor vizsgálatban értékelték az ICSDC ápolási értékelési adatait 100 egymást követő, mechanikusan lélegeztetett betegnél, akik ≥ 24 órán keresztül kerültek a Tufts MC intenzív osztályára neurológiai ok (pl. akut stroke) vagy akut alkoholelvonás nélkül. A 100 beteg közül 72-nél alakult ki szubszindrómás delírium (ICDSC 1-3). A 72 beteg közül 26-nál (36%) alakult ki delírium (ICDSC ≥ 4) az intenzív osztályra való felvétel során. A fennmaradó 28 betegnél nem alakult ki sem szubszindrómás delírium, sem delírium az intenzív osztályon való tartózkodásuk során. A 26 betegnél, akiknél delírium alakult ki, azt találtuk, hogy a betegek közül csak 2 kapott ≥ 1 adag haloperidol-terápiát a delírium első azonosítását megelőző időszakban. Ezzel szemben a 46 szubszindrómás delíriumos beteg közül, akik nem fejlődtek delíriumba, 14 beteg kapott ≥ 1 adag haloperidolt intenzív osztályos tartózkodása alatt. Ezért gyenge összefüggés mutatható ki a delírium alacsonyabb előfordulási gyakorisága között azoknál a szubszindrómás delíriumos betegeknél, akik ≥ 1 adag haloperidolt kaptak az intenzív osztályra való felvételük során bármikor, mint azok, akik nem kaptak haloperidolt [2/16 (12,5%) vs 24 /56 (43%), p < 0,0001]. Ezek a retrospektív megfigyelési adatok arra utalnak, hogy a haloperidollal kezelt szubszindrómás delíriumban szenvedő betegek továbbra is szubszindrómális delíriumban maradhatnak, és nem fejlődhetnek delíriumba. Ennek a kísérleti vizsgálatnak azonban számos módszertani korlátja van, így továbbra sem ismert, hogy a szubszindrómális delíriumban szenvedő intenzív osztályos betegek kis dózisú haloperidol alkalmazása megakadályozza-e a delírium kialakulását.

Az elmúlt 3 évben delíriumkutató csoportunk, a Northeastern University és a Tufts Medical Center közös együttműködése számos tanulmányt végzett a delírium ICU-környezetben történő azonosításával és kezelésével kapcsolatban. (18, 26-29) A csoportunk által vezetett három kórházi értékelés azt találta, hogy egy olyan oktatási beavatkozás, amely mind a betegesetekből, mind a forgatókönyv-konkordancia elméletet alkalmazó didaktikai előadásból állt, javította az ágy melletti nővér azon képességét, hogy helyesen használja az ICDSC-t és felismerje a delíriumot. ha egy bíróhoz hasonlítjuk. (26) Egy másik tanulmány, amelyet csoportunk végzett, azt találta, hogy az ICDSC orvosi használata javítja a delírium felismerési képességét, mint egy validált bíró. (27) Egy nagy regionális felmérés, amely a kritikus ápolónő preferenciáira és a delíriumértékeléssel kapcsolatos gyakorlatokra összpontosított, összehasonlította a delíriumértékelési gyakorlatokat a szedáció értékelésére vonatkozó gyakorlatokkal. (28) Végül csoportunk egy 36 pácienssel végzett kettős-vak, randomizált, kontrollos vizsgálatot végzett, amelyben a kvetiapin delíriumkezelésben való alkalmazását értékelték az intenzív osztályon, és amelyet a közelmúltban tettek közzé a Critical Care Med. (29) Kutatócsoportunk eddigi eredményei fontosak, tekintettel az ICU delírium-központú vizsgálatának számos kihívására, mint amilyen az általunk javasolt is. Ezért úgy gondoljuk, hogy alkalmasak vagyunk arra, hogy elvégezzük azt a vizsgálatot, amelyet a haloperidol-terápia biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére javasoltunk kritikus állapotú, szubszindrómás delíriumban szenvedő betegeknél.

Ezek a korábbi adatok és a delíriumkutatás során szerzett tapasztalataink azt mutatják:

1. Ez a delíriumba való progresszió alacsonyabb lehet azoknál a szubszindrómás delíriumos betegeknél, akik haloperidolt kapnak.
2. Képesek vagyunk magas színvonalú kutatást végezni az intenzív osztályos delírium területén.
3. Egy multidiszciplináris intenzív osztályos delíriumkutató csoport, amelyben egy pszichiáter is részt vesz.
4. Akadémiai környezet, ahol az ICDSC-vel végzett delíriumértékelés az ellátás standardjává vált.

Delírium az intenzív osztályra (ICU) felvett, gépi lélegeztetéssel kezelt betegek akár 80%-ánál fordul elő. (1-4) Azok a betegek, akiknél delírium alakul ki, nagyobb valószínűséggel halnak meg, tovább maradnak az intenzív osztályon, és többe kerülnek az egészségügyi rendszernek. (1-6) Ezen túlmenően, a delírium kognitív diszfunkciót okozhat, amely hosszú ideig fennáll a gyógyulás után, és hatással van a hosszú távú funkcionális képességekre és az életminőségre. (7-10) Tekintettel arra, hogy az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió beteg kerül egy intenzív osztályra, a kritikus állapotú betegek delíriuma az egészségügyi ellátás egyik fő problémája. Azok a betegek, akik megfelelnek a Mentális zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve (DSM) IV delírium kritériumának néhány, de nem mindegyikének, szubszindrómális delíriumban szenvednek. (19) Azok a betegek, akiknél szubszindrómás delírium alakul ki, nagyobb valószínűséggel halnak meg az intenzív osztályon, és magasabb szintű ellátást igényelnek az intenzív osztályból való elbocsátás után. (19) A jelenlegi gyakorlati iránymutatások rutinszerű delíriumszűrést javasolnak az intenzív osztályon, olyan validált eszközzel, mint az Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). (14, 22) A delírium gyakran fennáll annak ellenére, hogy az okot okozó tényezők megfordulnak, ami szükségessé teszi a gyógyszeres terápia alkalmazását. A haloperidol továbbra is a választott gyógyszeres kezelés a delírium kezelésére az intenzív osztályon, és alkalmazása alacsonyabb intenzív osztályos mortalitással jár. (23) A szubszindroma delírium delíriummá alakulásának megakadályozásában betöltött lehetséges szerepe azonban nem ismert. Ebben a tanulmányban azt tervezzük, hogy meghatározzuk, hogy a kritikus állapotú betegek szubszindrómás delíriumának haloperidollal történő kezelése megakadályozza-e a delíriumba való progressziót anélkül, hogy káros hatásokat okozna.

E célok elérése határozza meg, hogy egy farmakológiai beavatkozás, a haloperidol rutinszerűen alkalmazható-e a kritikus ellátás gyakorlatában, hogy megakadályozzák a szubszindrómás delíriumban szenvedő betegek klinikai delíriumát. Ha a javasolt vizsgálatban a haloperidol biztonságosnak és hatékonynak bizonyul, nagyobb vizsgálatokra lesz szükség a haloperidol-terápia betegek mortalitására gyakorolt ​​hatásának meghatározásához és a gyógyszerre adott válasz előrejelzőinek értékeléséhez. A javasolt tanulmányból származó információkra nagy szükség van annak meghatározásához, hogy létezik-e biztonságos és hatékony farmakológiai beavatkozás a becslések szerint évente 1,5 millió amerikai számára, akiknél az intenzív osztályon szubszindrómális delírium alakul ki.

A kritikus betegség túlélői, akiknél delírium alakul ki, hosszan tartó kognitív károsodást és hanyatlást, csökkent funkcionalitást tapasztalhatnak, és jelentős szorongást és depressziót szenvedhetnek el. Az alvászavar gyakori tényező a delíriumban szenvedő betegeknél, és köztudottan hozzájárul a funkció károsodásához. Ezért egy olyan stratégia, amelynek célja a delírium előfordulásának csökkentése az intenzív osztályon, javíthatja a rövid és hosszú távú eredményeket.

A neurokognitív hiányosságok az intenzív osztályos betegek akár 75%-ánál is fennállnak 6-12 hónappal az intenzív osztályon való elbocsátás után, és feltehetően magasabb lehet azoknál az intenzív osztályos betegeknél, akiknél delírium alakul ki (30). A kognitív hiányosságok globálisak (31-33), beleértve a feldolgozási sebesség, a memória és a figyelem hiányát. (31) Hopkins arra a következtetésre jut, hogy a tanulmányok során a legkövetkezetesebb hiányosság a csökkent memória. (30) A hiányosságok ezen mintája, valamint az intenzív osztályon túlélők szociális és foglalkozási működési zavaraira vonatkozó következetes megállapítások (32, 34) a vezetői funkció károsodására utalnak. A végrehajtó funkció a gondolkodás és viselkedés tervezésének, kezdeményezésének, szervezésének, gátlásának és megfigyelésének képességére utal. Ez a károsodás mintája, amelyről úgy gondolják, hogy diffúz homloklebeny károsodást jelent. A végrehajtó funkciót általában rosszul értékelik orvosilag beteg betegeknél, és ennek ellenére jelentős hatással lehet az általános működésre. A funkcionális képtelenség magában foglalja a mindennapi problémákat, például az élelmiszervásárlás nehézségeit, az időpontok betartását vagy a gyógyszeres kezelések betartását. (34, 35) Az intenzív osztályon kezelt idős betegek mindössze 3%-ának van normális poszt-intenzitású funkcionális kapacitása. (36) Továbbra is tisztázatlan, hogy van-e változás a szorongásos és depressziós tünetekben azoknál a betegeknél, akiknél delírium alakul ki, és azoknál, akiknél nem.

A delírium rontja a funkcionális képességeket, és feltételezhető, hogy az érzelmi jólétet is rontja, bár nem jól ismert, hogy ez a helyzet. Tekintettel a delíriumnak a funkcionális állapotra gyakorolt ​​káros hatásaira, ezért fontos a fizikai állapot, a szociális működés, a mentális egészség és az általános egészségi állapot mérése a delírium előfordulását csökkentő beavatkozásnak kitett betegek között. Az alvászavar a neurokognitív károsodás kockázati tényezője, és a delírium kiemelkedő összetevője. (37) Így a zavart alvás az intenzív osztályhoz kapcsolódó pszichológiai és kognitív morbiditás lehetséges okaként és következményeként is értelmezhető. Mivel a pszichés morbiditás gyakran fennáll az intenzív osztályból való elbocsátás után is, valószínű, hogy az intenzív osztályos kórházi kezelés során gyakori az alvászavar. A delírium előfordulásának csökkentésére irányuló beavatkozás befolyásolja az intenzív osztály utáni alvás minőségét.