Forebyggelse af ICU subsyndromal delirium konvertering til delirium med Haloperidol

Delirium forekommer hos op til 50 % af patienterne, der ikke er mekanisk ventileret, og op til 80 % af patienterne på intensivafdelingen (ICU), der er mekanisk ventileret. Selv efter kontrol for allerede eksisterende morbiditet, sværhedsgrad af sygdom, koma og brug af beroligende midler, er patienter, der udvikler delirium på intensivafdelingen, mere end 3 gange så stor sandsynlighed for at være døde efter 6 måneder sammenlignet med de patienter, der ikke udvikler delirium. (1-4) Derudover forudsiger ICU-delirium en tre gange højere reintubationshastighed og > 10 ekstra dage på hospitalet. (5) Hver ekstra dag med mekanisk ventilation giver patienter øget risiko for livstruende følgesygdomme såsom respirator-associeret lungebetændelse og barotraume. Følgerne af delirium er kumulative; for eksempel er hver ekstra dag brugt i delirium forbundet med en 20 % øget risiko for langvarig indlæggelse og en 10 % øget risiko for død. I betragtning af disse negative resultater er det ikke overraskende, at delirium uafhængigt er forbundet med væsentligt højere ICU og samlede hospitalsomkostninger end for patienter, der ikke udvikler delirium. (6) Op til en fjerdedel af patienter, der udvikler delirium på intensivafdelingen, udvikler langvarig kognitiv svækkelse, der ofte viser sig som demens. (7-10) Denne langvarige kognitive svækkelse efter ICU påvirker hukommelse, opmærksomhed og eksekutiv funktion. Det kompromitterer derfor evnen til at vende tilbage til arbejdet, forringer dagligdagens aktiviteter, øger behovet for institutionalisering og forringer livskvaliteten. (11-13) Mere end 5.000.000 patienter indlægges på en intensivafdeling i USA hvert år. Delirium kan udvikle sig hos op til 80 % af disse patienter. (1, 2, 14) Det er derfor afgørende, at indgreb, der kan forhindre delirium i at opstå på intensivafdelingen, opdages.

I betragtning af de negative følgevirkninger af delirium, anbefaler de nuværende retningslinjer for delirium rutinemæssig deliriumscreening på intensivafdelingen med et valideret screeningsværktøj, såsom forvirringsvurderingsmetoden for intensivafdelingen (CAM-ICU) eller Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). (15-17) ICDSC (bilag 1) er en tjekliste med 8 elementer, der giver en score mellem 0 og 8, hvor hvert punkt (svarende til en værdi på 1 ud af 8) afspejler en DSM-IV (eller alternativ) diagnostisk karakteristik af delirium og har mange fordele i forhold til CAM-ICU. (15, 16, 18) Dataene indsamles i realtid under hver sygeplejevagt. En ICDSC-score ≥ 4 har vist sig at korrelere i høj grad med en formel psykiatrisk diagnose af delirium ved brug af DSM-IV-kriterier (følsomhed 99%, ROC-kurveareal = 0,901), og har fremragende inter-observatør-reliabilitet mellem sygeplejersker og mellem sygeplejersker og kritisk pleje læger.

Nylige undersøgelser, både inden for og uden for intensivafdelingen, har bevæget sig ud over blot at tildele patienter det dikotomiske resultat af enten at være deliriøse eller ej, og i stedet fokuseret på at vurdere sværhedsgraden af ​​delirium. (19, 20) Patienter, der har nogle af karakteristikaene ved delirium, men ikke fuldstændigt klinisk delirium, anses for at have subsyndromalt delirium.[10] ICDSC, da dets 8 forskellige domæner hver især har vist sig at have god genstandspålidelighed i forhold til diagnosen delirium, gør det muligt at identificere de ICU-patienter, der ikke lever op til tærskeldiagnostiske kriterier for åbenlyst eller 'klinisk delirium', men som stadig kan har klinisk vigtigt subsyndromalt delirium (dvs. en ICDSC på 1-3). (19)

En nylig ICU-undersøgelse sammenlignede resultaterne af patienter, der udviklede subsyndromalt delirium (ICDSC 1 til 3) i løbet af deres ICU-ophold, med dem, der udviklede delirium (ICDSC ≥ 4), eller som hverken udviklede delirium eller subsyndromalt delirium (ICDSC = 0) ). I deres undersøgelse af 537 på hinanden følgende, ikke-komatøse patienter udviklede 31,5 % hverken klinisk delirium eller subsyndromalt delirium, 33,3 % udviklede subsyndromalt delirium (men ikke klinisk delirium) og 35,3 % udviklede klinisk delirium. Patienter, der udviklede subsyndromalt delirium, havde en ICU-dødelighed, der var mere end 4 gange større end patienter, der hverken udviklede klinisk delirium eller subsyndromalt delirium (10,6 % vs. 2,4 %, p=0,002). Derudover havde de patienter, der udviklede subsyndromalt delirium, sammenlignet med de patienter uden klinisk eller subsyndromalt delirium, både signifikant længere ICU og hospitalslængder og var mere tilbøjelige til at blive udskrevet til en langtidsplejefacilitet end hjemme.

Når korrektion af de potentielle årsagsfaktorer for delirium ikke kan vende delirium, henvender klinikere sig ofte til antipsykotisk behandling. (21) Haloperidol er fortsat den første-line farmakologiske terapi til behandling af delirium af klinikere i kritisk pleje og anbefales til brug i denne population af praksisretningslinjer. (14, 22) En stor retrospektiv kohorteanalyse, hvor potentielle forvirrende variabler blev behandlet, fandt, at brug af haloperidol inden for 2 dage efter mekanisk ventilation reducerede døden. (23)

To nyere undersøgelser viser fordelene ved antipsykotisk behandling hos ikke-ICU-patienter med høj risiko for at udvikle delirium. (23, 24) I en randomiseret undersøgelse af ældre patienter, der gennemgår hofteoperation, en population med høj risiko for at udvikle delirium, reducerede administration af oral haloperidol 0,5 mg q8h den gennemsnitlige Delirium Rating Scale (DRS) Score (14,4 ± 3,4 vs. 18,4 ± 4,3) , p < 0,001), varigheden af ​​delirium (5,4 vs 11,8 dage, p < 0,001) og det gennemsnitlige antal dage på hospitalet (17,1± 11,1 vs 22,6 ± 16,7, p < 0,001). Ingen haloperidol-relaterede bivirkninger blev noteret. (23) En nyere placebokontrolleret undersøgelse viste, at postoperativ administration af en enkelt dosis risperidon hos patienter, der blev gennemgået en koronararterie-bypass-operation, reducerede forekomsten af ​​delirium fra 31,7 % til 11,1 % (p= 0,009). (24) Det skal bemærkes, at ingen af ​​disse undersøgelser omfattede ICU-patienter, og forekomsten af ​​subsyndromalt delirium ved baseline blev ikke målt.

Sikkerheden og effekten af ​​at behandle intensivpatienter med deliriumsymptomer med antipsykotisk behandling er ikke blevet evalueret. Nylige data fremhæver de skadelige følgevirkninger af subsyndromalt delirium på intensivafdelingen. Derudover viser resultaterne af to undersøgelser fordelene ved at administrere lavdosis antipsykotisk behandling til patienter med høj risiko for delirium. Vi antager derfor, at behandling af subsyndromalt delirium hos kritisk syge med haloperidol vil forhindre progression til klinisk delirium. Dette bør være forbundet med nedsat agitation, en kortere varighed af mekanisk ventilation og forbedret kognitiv funktion efter ICU-udskrivning. I betragtning af den dokumenterede sikkerhed ved lavdosis haloperidol-behandling i klinisk praksis, forventer vi, at det potentielle risiko-benefit-forhold for denne intervention er lavt - især i et intensivafdelingsmiljø, hvor patienter modtager kontinuerlig kardiorespiratorisk overvågning.

Kritisk syge patienter med subsyndromalt delirium (ICDSC 1-3) er også i risiko for betydelig morbiditet og dødelighed og har høj risiko for at udvikle delirium (ICDSC ≥ 4). Nylige undersøgelser tyder på, at administration af lavdosis antipsykotisk terapi til ikke-ICU-patienter med risiko for delirium forhindrer overgang til delirium, reducerer deliriets sværhedsgrad og forkorter varigheden af ​​hospitalsophold uden at forårsage bivirkninger. I betragtning af, at op til 1,5 millioner amerikanere kan udvikle subsyndromalt delirium hvert år, vil en intervention, der er fundet at være sikker og effektiv, især hvis den er af lave omkostninger, have en dyb indvirkning på det amerikanske sundhedssystem.

Et subsyndromal risikofaktorstudie evaluerede ICSDC-sygeplejevurderingsdata for 100 på hinanden følgende mekanisk ventilerede patienter indlagt på ICU på Tufts MC i ≥ 24 timer uden en neurologisk grund til indlæggelse (f.eks. akut slagtilfælde) eller med akut alkoholabstinens. Af de 100 patienter udviklede 72 subsyndromalt delirium (ICDSC 1 til 3). Ud af disse 72 patienter udviklede 26 (36%) delirium (ICDSC ≥ 4) under deres ICU-indlæggelse. De resterende 28 patienter udviklede hverken subsyndromalt delirium eller delirium i løbet af deres intensivophold. For de 26 patienter, der udviklede delirium, fandt vi, at kun 2 af patienterne modtog ≥ 1 dosis haloperidolbehandling i perioden forud for, hvor delirium først blev identificeret. I modsætning hertil, for de 46 patienter med subsyndromalt delirium, som ikke udviklede sig til delirium, fik 14 af disse patienter ≥ 1 dosis haloperidol under deres intensivophold. Derfor var der en svag sammenhæng for en lavere forekomst af delirium hos de patienter med subsyndromalt delirium, som modtog ≥ 1 dosis haloperidol på et hvilket som helst tidspunkt under deres ICU-indlæggelse, end hos patienter, der ikke fik haloperidol [2/16 (12,5 %) mod 24 /56 (43%), p < 0,0001]. Disse retrospektive observationsdata tyder på, at patienter med subsyndromalt delirium, som er udsat for haloperidol, kan forblive i subsyndromalt delirium og ikke udvikle sig til delirium. Der er dog mange metodologiske begrænsninger med denne pilotundersøgelse, så det er stadig uvist, om administration af lavdosis haloperidol til intensivafdelingspatienter med subsyndromalt delirium vil forhindre udviklingen af ​​delirium.

I løbet af de sidste 3 år har vores deliriumforskningsgruppe, et fælles samarbejde mellem Northeastern University og Tufts Medical Center, gennemført en række undersøgelser omkring identifikation og behandling af delirium i ICU-miljøet. (18, 26-29) En tre-hospitalsevaluering ledet af vores gruppe viste, at en pædagogisk intervention bestående af både patientcases ved brug af scriptkonkordansteori og en didaktisk præsentation forbedrede sengesygeplejerskens evne til at bruge ICDSC korrekt og genkende delirium sammenlignet med en dommer. (26) En anden undersøgelse, som vores gruppe udførte, viste, at lægers brug af ICDSC forbedrer deres evne til at genkende delirium sammenlignet med en valideret dommer. (27) En stor regional undersøgelse med fokus på præferencer og praksis for kritisk sygeplejersker i forbindelse med deliriumvurdering sammenlignede delirievurderingspraksis med dem til sedationsvurdering. (28) Endelig afsluttede vores gruppe et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg med 36 patienter, der evaluerede brugen af ​​quetiapin til deliriumbehandling på intensivafdelingen, som for nylig blev offentliggjort i Critical Care Med. (29) Vores forskergruppes resultater er vigtige i betragtning af de mange udfordringer, der er forbundet med at implementere en deliriumfokuseret undersøgelse på intensivafdelingen som den, vi har foreslået. Vi føler derfor, at vi er kvalificerede til at udføre den undersøgelse, vi har foreslået, for at evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​haloperidolbehandling hos kritisk syge patienter med subsyndromalt delirium.

Disse tidligere data og vores erfaring med deliriumforskning viser:

1. Denne progression til delirium kan være lavere hos patienter med subsyndromalt delirium, som får haloperidol.
2. Vores evne til at udføre forskning af høj kvalitet inden for ICU delirium.
3. En tværfaglig ICU delirium forskningsgruppe, der omfatter en psykiater.
4. Et akademisk miljø, hvor deliriumvurdering med ICDSC er blevet en standard for pleje.

Delirium forekommer hos op til 80 % af mekanisk ventilerede patienter indlagt på intensivafdelingen (ICU). (1-4) Patienter, der udvikler delirium, er mere tilbøjelige til at dø, bliver længere på intensivafdelingen og koster sundhedssystemet mere. (1-6) Desuden kan delirium forårsage kognitiv dysfunktion, der varer ved længe efter bedring og påvirker langsigtet funktionsevne og livskvalitet. (7-10) Da mere end 5 millioner patienter hvert år indlægges på en intensivafdeling i USA, er delirium hos kritisk syge et stort sundhedsproblem. Patienter, der opfylder nogle, men ikke alle, af DSM IV-kriterierne for delirium (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) anses for at have subsyndromalt delirium. (19) Patienter, der udvikler subsyndromalt delirium, er også mere tilbøjelige til at dø på intensivafdelingen og kræver et højere plejeniveau efter udskrivning på intensivafdelingen. (19) Gældende retningslinjer for praksis anbefaler rutinemæssig deliriumscreening på intensivafdelingen ved hjælp af et valideret værktøj såsom Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). (14, 22) Delirium fortsætter ofte på trods af vendingen af ​​årsagsfaktorer, hvilket nødvendiggør brugen af ​​farmakologisk terapi. Haloperidol er fortsat den foretrukne farmakologiske behandling for delirium på intensivafdelingen, og brugen heraf har været forbundet med lavere intensivmedicinsk dødelighed. (23) Dets potentielle rolle i at forhindre omdannelse af subsyndromalt delirium til delirium er imidlertid ukendt. I denne undersøgelse planlægger vi at afgøre, om behandlingen af ​​subsyndromalt delirium hos kritisk syge med haloperidol forhindrer progression til delirium uden at forårsage bivirkninger.

Opfyldelse af disse mål vil afgøre, om en farmakologisk intervention, haloperidol, rutinemæssigt kan bruges i intensivbehandlingspraksis for at forhindre patienter med subsyndromalt delirium i at udvikle klinisk delirium. Hvis haloperidol viser sig at være sikkert og effektivt i den foreslåede undersøgelse, vil der være behov for større undersøgelser for at bestemme effekten af ​​haloperidolbehandling på patientdødelighed og evaluere prædiktorer for lægemiddelrespons. Information fra den foreslåede undersøgelse er i høj grad nødvendig for at afgøre, om der er en sikker og effektiv farmakologisk intervention for de anslåede 1,5 millioner amerikanere hvert år, der udvikler subsyndromalt delirium på intensivafdelingen.

Overlevende af kritisk sygdom, som udvikler delirium, kan opleve langvarig kognitiv svækkelse og tilbagegang, nedsat funktionalitet og kan lide af betydelig angst og depression. Søvnforstyrrelser er en almindelig faktor hos patienter med delirium og er kendt for at bidrage til nedsat funktion. Derfor kan en strategi, der sigter mod at reducere forekomsten af ​​delirium på intensivafdelingen, forbedre både kort- og langsigtede resultater.

Neurokognitive underskud fortsætter hos op til 75 % af ICU-patienter 6-12 måneder efter ICU-udskrivning og kan formodentlig være højere hos ICU-patienter, der udvikler delirium (30). Kognitive mangler er globale (31-33), herunder mangler i behandlingshastighed, hukommelse og opmærksomhed. (31) Hopkins konkluderer, at det mest konsistente underskud på tværs af undersøgelser er nedsat hukommelse. (30) Dette mønster af underskud såvel som de konsistente resultater af nedsat social og erhvervsmæssig funktionsevne hos ICU-overlevere (32, 34) tyder på nedsat eksekutiv funktion. Executive funktion refererer til evnen til at planlægge, igangsætte, organisere, hæmme og overvåge tanke og adfærd. Det er et mønster af svækkelse, som menes at repræsentere diffuse skader på frontallappen. Eksekutiv funktion er typisk dårligt vurderet hos medicinsk syge patienter og har alligevel potentielt væsentlig indflydelse på den generelle funktion. Funktionel inhabilitet omfatter hverdagsproblemer såsom problemer med at købe dagligvarer, holde aftaler eller overholde medicinregimer. (34, 35) For geriatriske patienter behandlet på ICU har kun 3% normal post-ICU funktionsevne. (36) Det er fortsat uklart, om der er en ændring i angst og depressive symptomer blandt patienter, der udvikler delirium, og dem, der ikke gør.

Delirium vil forværre funktionsevnen, og det er mistanke om, at det også vil forværre det følelsesmæssige velvære, selvom det ikke er veletableret, om dette er tilfældet. I betragtning af de skadelige virkninger, som delirium kan have på funktionel status, er det derfor vigtigt at måle fysisk status, social funktion, mental sundhed og generel sundhedsopfattelse mellem patienter, der er udsat for en intervention, der kan mindske forekomsten af ​​delirium. Søvnforstyrrelser er en risikofaktor for neurokognitiv svækkelse og er en fremtrædende komponent i delirium. (37) Forstyrret søvn forstås således både som en potentiel årsag til og en konsekvens af ICU-relateret psykologisk og kognitiv morbiditet. Da psykologisk sygelighed ofte varer ved efter ICU-udskrivning, er det sandsynligt, at søvnforstyrrelser er hyppige under post-ICU indlæggelse. En intervention fokuseret på at reducere deliriumforekomsten vil påvirke søvnkvaliteten efter ICU.