Prevence subsyndromové konverze deliria na delirium na JIP pomocí haloperidolu

Delirium se vyskytuje až u 50 % pacientů, kteří nejsou uměle ventilováni, a až u 80 % pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), kteří jsou uměle ventilováni. Dokonce i po kontrole již existujících nemocí, závažnosti onemocnění, kómatu a použití sedativ je u pacientů, u kterých se na JIP rozvine delirium, více než 3krát vyšší pravděpodobnost, že zemřou po 6 měsících ve srovnání s pacienty, u kterých se delirium nerozvine. (1-4) Delírium na JIP navíc predikuje trojnásobně vyšší četnost reintubace a > 10 dalších dní v nemocnici. (5) Každý další den mechanické ventilace vystavuje pacienty zvýšenému riziku život ohrožujících následků, jako je ventilátorová pneumonie a barotrauma. Následky deliria jsou kumulativní; například každý další den strávený v deliriu je spojen s 20% zvýšeným rizikem prodloužené hospitalizace a 10% zvýšeným rizikem úmrtí. Vzhledem k těmto negativním výsledkům není překvapivé, že delirium je nezávisle spojeno s podstatně vyššími náklady na JIP a celkovými náklady nemocnice než u pacientů, u kterých se delirium nerozvine. (6) Až u čtvrtiny pacientů, u kterých se na JIP rozvine delirium, se vyvine dlouhodobá kognitivní porucha, která se často projevuje jako demence. (7-10) Tato dlouhodobá kognitivní porucha po JIP ovlivňuje paměť, pozornost a výkonné funkce. Omezuje tedy schopnost vrátit se do práce, zhoršuje aktivity každodenního života, zvyšuje potřebu institucionalizace a snižuje kvalitu života. (11-13) Více než 5 000 000 pacientů je ve Spojených státech ročně přijato na JIP. Delirium se může vyvinout až u 80 % těchto pacientů. (1, 2, 14) Je proto kritické, aby byly objeveny intervence, které mohou zabránit výskytu deliria na JIP.

Vzhledem k negativním následkům deliria doporučují současné praktické pokyny rutinní screening deliria na JIP pomocí ověřeného screeningového nástroje, jako je metoda hodnocení zmatenosti pro JIP (CAM-ICU) nebo kontrolní seznam pro screening deliria v intenzivní péči (ICDSC). (15-17) ICDSC (Příloha 1) je 8-položkový kontrolní seznam poskytující skóre mezi 0 a 8, kde každá položka (odpovídající hodnotě 1 z 8) odráží diagnostickou charakteristiku DSM-IV (nebo alternativní). deliria a má mnoho výhod oproti CAM-ICU. (15, 16, 18) Data jsou sbírána v reálném čase během každé ošetřovatelské směny. Ukázalo se, že skóre ICDSC ≥ 4 vysoce koreluje s formální psychiatrickou diagnózou deliria pomocí kritérií DSM-IV (citlivost 99 %, plocha ROC křivky = 0,901) a má vynikající spolehlivost mezi pozorovateli mezi sestrami a mezi sestrami a kritickou péčí. lékaři.

Nedávné výzkumy, jak na JIP, tak mimo ni, se posunuly dál, než jen přisuzovaly pacientům dichotomický výsledek buď deliria, nebo ne, a místo toho se zaměřily na hodnocení závažnosti deliria. (19, 20) Pacienti, kteří mají některé z charakteristik deliria, ale ne plné klinické delirium, jsou považováni za subsyndromální delirium.[10] ICDSC, vzhledem k tomu, že se ukázalo, že každá z jeho 8 různých domén má dobrou spolehlivost položky při diagnóze deliria, umožňuje identifikovat ty pacienty na JIP, kteří nesplňují prahová diagnostická kritéria pro zjevné nebo „klinické delirium“, ale přesto mohou máte klinicky významné subsyndromální delirium (tj. ICDSC 1-3). (19)

Jedna nedávná studie na JIP porovnávala výsledky pacientů, u kterých se v průběhu pobytu na JIP rozvinulo subsyndromální delirium (ICDSC 1 až 3) s těmi, u kterých se vyvinulo delirium (ICDSC ≥ 4) nebo u kterých se nerozvinulo ani delirium, ani subsyndromální delirium (ICDSC = 0 ). V jejich studii s 537 po sobě jdoucími pacienty bez komatu se u 31,5 % nerozvinulo klinické delirium ani subsyndromální delirium, u 33,3 % se rozvinulo subsyndromální delirium (ale nikoli klinické delirium) au 35,3 % klinické delirium. U pacientů, u kterých se vyvinulo subsyndromální delirium, byla mortalita na JIP více než 4x vyšší než u pacientů, u kterých se nerozvinulo ani klinické delirium, ani subsyndromální delirium (10,6 % vs. 2,4 %, p=0,002). Navíc pacienti, u kterých se vyvinulo subsyndromální delirium, měli ve srovnání s pacienty bez klinického nebo subsyndromálního deliria významně delší pobyt na JIP i v nemocnici a měli větší pravděpodobnost, že budou propuštěni do léčebny dlouhodobé péče než domů.

Když se korekce potenciálních příčinných faktorů deliria nepodaří zvrátit delirium, lékaři se často obracejí k antipsychotické léčbě. (21) Haloperidol zůstává farmakologickou terapií první volby pro léčbu deliria klinickými lékaři a je doporučován pro použití u této populace v praktických pokynech. (14, 22) Jedna velká retrospektivní kohortová analýza, kde se řešily potenciální matoucí proměnné, zjistila, že použití haloperidolu během 2 dnů po mechanické ventilaci snižuje smrt. (23)

Dvě nedávné studie prokázaly přínos antipsychotické léčby u pacientů bez JIP s vysokým rizikem rozvoje deliria. (23, 24) V jedné randomizované studii starších pacientů podstupujících operaci kyčle, populace s vysokým rizikem rozvoje deliria, podávání perorálního haloperidolu 0,5 mg každých 8 hodin snížilo průměrné skóre škály hodnocení deliria (DRS) (14,4 ± 3,4 vs 18,4 ± 4,3 , p < 0,001), trvání deliria (5,4 vs 11,8 dne, p < 0,001) a průměrný počet dní v nemocnici (17,1 ± 11,1 vs 22,6 ± 16,7, p < 0,001). Nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky související s haloperidolem. (23) Novější placebem kontrolovaná studie prokázala, že pooperační podání jedné dávky risperidonu u pacientů podstupujících bypass koronární tepny snížilo výskyt deliria z 31,7 % na 11,1 % (p= 0,009). (24) Je třeba poznamenat, že žádná z těchto studií nezahrnovala pacienty na JIP a výskyt subsyndromálního deliria na počátku nebyl měřen.

Bezpečnost a účinnost léčby pacientů na JIP se symptomy deliria pomocí antipsychotické terapie nebyla hodnocena. Nedávné údaje poukazují na škodlivé následky subsyndromálního deliria na JIP. Výsledky dvou studií navíc prokazují přínos podávání nízkodávkované antipsychotické terapie u pacientů s vysokým rizikem deliria. Proto předpokládáme, že léčba subsyndromálního deliria u kriticky nemocných haloperidolem zabrání progresi do klinického deliria. To by mělo být spojeno se sníženou agitovaností, kratší dobou trvání mechanické ventilace a zlepšenými kognitivními funkcemi po propuštění z JIP. Vzhledem k dokumentované bezpečnosti léčby nízkými dávkami haloperidolu v klinické praxi předpokládáme, že potenciální poměr rizika a přínosu této intervence bude nízký – zejména v prostředí JIP, kde jsou pacienti nepřetržitě monitorováni kardio-respiračním systémem.

Kriticky nemocní pacienti se subsyndromálním deliriem (ICDSC 1-3) jsou rovněž ohroženi významnou morbiditou a mortalitou a mají vysoké riziko rozvoje deliria (ICDSC ≥ 4). Nedávné studie naznačují, že podávání nízkých dávek antipsychotické terapie pacientům bez JIP s rizikem deliria zabraňuje přechodu do deliria, snižuje závažnost deliria a zkracuje dobu hospitalizace, aniž by způsobilo nežádoucí účinky. Vzhledem k tomu, že až 1,5 milionu Američanů může každý rok vyvinout subsyndromové delirium, intervence, která je shledána jako bezpečná a účinná, zejména pokud je levná, bude mít hluboký dopad na systém zdravotní péče v USA.

Studie subsyndromálního rizikového faktoru hodnotila údaje ošetřovatelského hodnocení ICSDC u 100 po sobě jdoucích mechanicky ventilovaných pacientů přijatých na JIP v Tufts MC po dobu ≥ 24 hodin bez neurologického důvodu pro přijetí (např. akutní cévní mozková příhoda) nebo s akutním odnětím alkoholu. Ze 100 pacientů se u 72 vyvinulo subsyndromální delirium (ICDSC 1 až 3). Z těchto 72 pacientů se u 26 (36 %) rozvinulo delirium (ICDSC ≥ 4) během přijetí na JIP. U zbývajících 28 pacientů se v průběhu pobytu na JIP nerozvinulo ani subsyndromální delirium, ani delirium. U 26 pacientů, u kterých se rozvinulo delirium, jsme zjistili, že pouze 2 z pacientů dostali ≥ 1 dávku léčby haloperidolem v období před tím, než bylo delirium poprvé identifikováno. Naproti tomu u 46 pacientů se subsyndromálním deliriem, kteří neprogredovali do deliria, dostalo 14 z těchto pacientů ≥ 1 dávku haloperidolu během pobytu na JIP. Proto existovala slabá souvislost pro nižší výskyt deliria u pacientů se subsyndromálním deliriem, kteří dostávali ≥ 1 dávku haloperidolu kdykoli během přijetí na JIP, než u pacientů, kteří haloperidol nedostávali [2/16 (12,5 %) vs. /56 (43 %), p < 0,0001]. Tato retrospektivní pozorovací data naznačují, že pacienti se subsyndromálním deliriem, kteří jsou vystaveni haloperidolu, mohou zůstat v subsyndromálním deliriu a neprogredovat do deliria. Tato pilotní studie má však mnoho metodologických omezení, takže zůstává neznámé, zda podávání nízkých dávek haloperidolu pacientům na JIP se subsyndromálním deliriem zabrání rozvoji deliria.

Během posledních 3 let naše výzkumná skupina deliria, společná spolupráce mezi Northeastern University a Tufts Medical Center, provedla řadu studií týkajících se identifikace a léčby deliria v prostředí JIP. (18, 26-29) Hodnocení ve třech nemocnicích vedené naší skupinou zjistilo, že edukační intervence sestávající z případů pacientů s použitím teorie shody skript a didaktické prezentace zlepšila schopnost sestry u lůžka správně používat ICDSC a rozpoznat delirium. při srovnání se soudcem. (26) Další studie, kterou naše skupina provedla, zjistila, že používání ICDSC ze strany lékařů zlepšuje jejich schopnost rozpoznat delirium ve srovnání s ověřeným soudcem. (27) Velký regionální průzkum zaměřený na preference a postupy sester v intenzivní péči týkající se hodnocení deliria porovnával postupy hodnocení deliria s postupy pro hodnocení sedace. (28) Nakonec naše skupina uzavřela dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii s 36 pacienty hodnotící použití kvetiapinu k léčbě deliria na JIP, která byla nedávno publikována v Critical Care Med. (29) Výsledky naší výzkumné skupiny jsou důležité vzhledem k mnoha problémům spojeným s prováděním vyšetřování zaměřeného na delirium na JIP, jako je to, které jsme navrhli. Domníváme se proto, že jsme kvalifikovaní k provedení studie, kterou jsme navrhli k hodnocení bezpečnosti a účinnosti léčby haloperidolem u kriticky nemocných pacientů se subsyndromálním deliriem.

Tato předchozí data a naše zkušenosti s prováděním výzkumu deliria ukazují:

1. Tato progrese do deliria může být nižší u pacientů se subsyndromálním deliriem, kteří dostávají haloperidol.
2. Naše schopnost provádět vysoce kvalitní výzkum v oblasti deliria na JIP.
3. Multidisciplinární skupina pro výzkum deliria na JIP, která zahrnuje psychiatra.
4. Akademické prostředí, kde se hodnocení deliria pomocí ICDSC stalo standardem péče.

Delirium se vyskytuje až u 80 % mechanicky ventilovaných pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP). (1-4) U pacientů, u kterých se rozvine delirium, je větší pravděpodobnost, že zemřou, zůstanou déle na JIP a stojí zdravotní systém více. (1-6) Delírium může navíc způsobit kognitivní dysfunkci, která přetrvává dlouho po zotavení a ovlivňuje dlouhodobou funkční schopnost a kvalitu života. (7-10) Vzhledem k tomu, že více než 5 milionů pacientů je každý rok přijato na JIP ve Spojených státech, je delirium u kriticky nemocných hlavním problémem zdravotní péče. Pacienti, kteří splňují některá, ale ne všechna kritéria Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM) IV pro delirium, jsou považováni za pacienty trpící subsyndromálním deliriem. (19) Pacienti, u kterých se rozvine subsyndromální delirium, také častěji zemřou na JIP a vyžadují vyšší úroveň péče po propuštění z JIP. (19) Současné praktické pokyny doporučují rutinní screening deliria na JIP pomocí ověřeného nástroje, jako je Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). (14, 22) Delirium často přetrvává i přes zvrácení příčinných faktorů, což vyžaduje použití farmakologické léčby. Haloperidol zůstává farmakologickou léčbou volby deliria na JIP a jeho použití je spojeno s nižší mortalitou na JIP. (23) Jeho potenciální role v prevenci přeměny subsyndromálního deliria na delirium však není známa. V této studii plánujeme zjistit, zda léčba subsyndromálního deliria u kriticky nemocných haloperidolem zabraňuje progresi do deliria, aniž by způsobila nežádoucí účinky.

Dosažení těchto cílů určí, zda farmakologická intervence, haloperidol, může být rutinně používána v praxi intenzivní péče k prevenci rozvoje klinického deliria u pacientů se subsyndromálním deliriem. Pokud se v navrhované studii ukáže, že haloperidol je bezpečný a účinný, budou zapotřebí větší studie ke stanovení účinku léčby haloperidolem na mortalitu pacientů a vyhodnocení prediktorů odpovědi na lék. Informace z navrhované studie jsou velmi potřebné k určení, zda existuje bezpečná a účinná farmakologická intervence pro odhadovaných 1,5 milionu Američanů každý rok, u kterých se na JIP rozvine subsyndromální delirium.

Ti, kteří přežijí kritické onemocnění, u kterých se rozvine delirium, mohou zaznamenat dlouhodobé kognitivní poruchy a pokles, sníženou funkčnost a mohou trpět významnou úzkostí a depresí. Poruchy spánku jsou častým faktorem u pacientů s deliriem a je známo, že přispívají k poškození funkce. Strategie, jejímž cílem je snížit výskyt deliria na JIP, může tedy zlepšit krátkodobé i dlouhodobé výsledky.

Neurokognitivní deficity přetrvávají až u 75 % pacientů na JIP 6–12 měsíců po propuštění z JIP a pravděpodobně mohou být vyšší u pacientů na JIP, u kterých se rozvine delirium [30]. Kognitivní deficity jsou globální (31-33), včetně deficitů v rychlosti zpracování, paměti a pozornosti. (31) Hopkins dochází k závěru, že nejkonzistentnějším deficitem napříč studiemi je snížená paměť. (30) Tento vzorec deficitů, stejně jako konzistentní zjištění zhoršeného sociálního a pracovního fungování u pacientů, kteří přežili JIP (32, 34), svědčí o zhoršené exekutivní funkci. Výkonná funkce se týká schopnosti plánovat, iniciovat, organizovat, brzdit a monitorovat myšlení a chování. Je to model poškození, o kterém se předpokládá, že představuje difúzní poškození čelního laloku. Výkonná funkce je u lékařsky nemocných pacientů obvykle špatně hodnocena a přesto má potenciálně významný dopad na celkové fungování. Funkční neschopnost zahrnuje každodenní problémy, jako jsou potíže s nákupem potravin, dodržováním schůzek nebo dodržováním režimu léků. (34, 35) U geriatrických pacientů léčených na JIP má pouze 3 % normální post-JIP funkční kapacitu. (36) Zůstává nejasné, zda došlo ke změně symptomů úzkosti a deprese u pacientů, u kterých se vyvinulo delirium, au těch, u kterých se nevyskytovalo.

Delirium zhorší funkční schopnosti a existuje podezření, že také zhorší emoční pohodu, i když není dobře prokázáno, zda tomu tak je. Vzhledem ke škodlivým účinkům, které může mít delirium na funkční stav, je proto důležité měřit fyzický stav, sociální fungování, duševní zdraví a celkové vnímání zdraví mezi pacienty vystavenými intervenci, která může snížit výskyt deliria. Poruchy spánku jsou rizikovým faktorem pro neurokognitivní poruchy a jsou významnou složkou deliria. (37) Narušený spánek je tedy chápán jako potenciální příčina i důsledek psychologické a kognitivní morbidity související s JIP. Vzhledem k tomu, že psychická morbidita často přetrvává i po propuštění z JIP, je pravděpodobné, že poruchy spánku jsou časté během hospitalizace po JIP. Intervence zaměřená na snížení výskytu deliria ovlivní kvalitu spánku po JIP.