응급 수술이 필요한 환자를 위한 혈장을 이용한 연구 (SUPPRES)

아프가니스탄과 이라크에서 진행 중인 분쟁에서 사상자 관리에 대한 검토에서 발생한 조사는 출혈 환자의 수혈에 대한 표준 접근 방식에 도전했습니다. 현재 권장 사항은 응고 및 기타 혈액 검사에서 나타난 대로 비적혈구 혈액 제제를 이상적으로 수혈하는 것입니다. 테스트를 사용할 수 없거나 실행 가능하지 않은 경우 두 가지 권장 사항과 함께 임상적 판단이 권장됩니다. 첫 번째는 혈소판이 일반적으로 1혈량의 적혈구(RBC) 수혈(약 5리터의 혈액 손실) 후에 필요하다는 것입니다. 두 번째는 일반적으로 한 혈액량을 훨씬 넘는 RBC 수혈 전까지는 혈장이 필요하지 않다는 것입니다. 이러한 권장 사항과는 반대로 혈장 수혈 지연 또는 혈장 용량 감소가 사망률 증가와 관련이 있음을 나타내는 이러한 충돌의 증거가 있습니다. 증거가 주로 후향적이며 때로는 본질적으로 정황적이지만, 혈장 투여와 사망률 사이의 관계는 단순한 연관성이 아니라 인과 관계인 것으로 보입니다. 부상 심각도와 다른 중요한 변수의 일치는 이 결론을 변경하지 않습니다. 이 결론이 사실이라면 문제는 민간 환경에서 환자의 수혈 관행을 바꿔야 하는지 여부가 된다.

현재의 혈장 수혈 권장 사항은 주로 혈장 교환 환자에 대한 연구와 1970년대의 데이터 사용을 기반으로 합니다. 혈장 교환에서 환자는 궁극적으로 기증자 혈장으로 대체되는 혈장을 제어하여 제거합니다. 응고병증은 요인의 소비가 존재하지 않기 때문에 혈장 제거량만으로 발생합니다. 그러나 출혈 환자는 흘린 혈액과 부상 부위에서 지속적인 소비로 인해 응고 인자를 잃습니다. 또한, 출혈 환자가 경험하는 혈역학적 불안정성 및 저혈량증은 응고 인자 수준의 감소를 더욱 악화시킵니다. 1980년대 후반 이전에는 출혈 환자가 종종 전혈 수혈을 받았습니다. 대부분의 상황에서 더 이상 사용되지 않는 전혈에는 각 단위당 약 1단위의 혈장이 포함되어 있습니다. 따라서 전혈을 받는 환자는 현재 표준 포장 적혈구 단위를 받는 환자만큼 빠르게 응고병증이 발생하지 않습니다.

전향적 연구의 부족과 뒷받침하는 증거의 상당한 제한에도 불구하고 혈장 투여를 기다리는 관행이 빠르게 채택되었습니다. 이에 대한 이유는 여러 가지가 있지만 감염 전파, 혈액 제품 부족 및 혈액 제품의 재정적 비용에 대한 우려도 포함됩니다. 그러나 개발 이유에 관계없이 혈장을 포함한 현재 수혈 권장 사항은 더 이상 모든 상황에 적용되지 않을 수 있습니다.

치료 전에 응고병증이 발생하기를 기다리는 것에 반대하는 강력한 주장은 응고병증의 결과가 너무 심각해서 피해야 한다는 것입니다. 출혈성 쇼크의 응고병증은 출혈 환자(산증 및 저체온증과 함께)에서 볼 수 있는 '치명적인 3요소'의 주요 구성 요소입니다. 치사 3인조는 치사율이 매우 높으며(70% 이상) 의사의 치료 능력이 제한적입니다. 이 주장을 뒷받침하는 증거는 주로 중앙아시아 분쟁에서 나왔다. 이 관행에 도전했을 뿐만 아니라 미군이 외상 환자를 관리하는 방법에 변화를 가져온 미 육군 외과 연구소(US Army Institute of Surgical Research)에서 여러 후향적 연구를 발표했습니다. 미군은 이제 외상을 입은 병사들에게 1:1 비율로 혈장을 사용합니다(즉, 포장된 RBC 1단위당 혈장 1단위 제공).

비군사적 상황에서의 주요 출혈성 손상은 주로 외상성 손상과 주요 혈관(즉, 혈관) 부상. 이러한 모든 부상이나 문제가 군인 사상자와 정확히 동일하지는 않지만 이러한 인구 집단 사이에는 군사 연구 결과가 이러한 민간인 인구에 적용될 수 있도록 하는 주요 공통점이 있습니다. 비군사적 외상과 파열된 복부 대동맥류(AAA)에 대한 후향적 및 사례 대조 시험은 군사적 권장 사항과 더 유사한 다른 혈장 수혈 관행을 뒷받침하는 간접적인 증거를 제공합니다. 대규모 수혈 시나리오를 모델링하기 위한 컴퓨터 시뮬레이션은 또한 기존의 수혈 관행이 적극적으로 출혈하는 환자에게 올바르지 않다는 전제에 신빙성을 부여하고 혈장의 초기 사용을 옹호합니다.

오타와 병원에서 1순위 AAA 파열의 수술 전후 관리 5년에 대한 후향적 차트 검토가 연구 윤리 위원회의 승인을 받아 수행되었습니다. 검토된 145건의 사례 중 64%의 생존율이 있었습니다. 혈장 사용은 환자의 75% 이상에서 발생했으며 환자의 99% 이상이 동종 혈액 제제에 노출되었습니다. 혈장 사용은 불량한 결과와 관련이 있었고 혈액 손실 및 혈액 제품 노출이 더 높은 사례에 대한 지표 역할을 했습니다. 그러나 플라즈마의 사용은 현재 권장 사항과 일치하므로 능동적 사용보다는 본질적으로 반응적인 것으로 나타났습니다.

초기 혈장의 역할을 평가하는 최종 시험은 수행되지 않았습니다. 불행하게도 변경된 혈장 수혈 관행의 전체 영향을 결정하기 위한 연구에는 수천 명의 환자가 필요합니다. 이러한 수술 환자의 응급 특성으로 인해 환자를 무작위로 추출하는 능력도 어려워집니다. 따라서 현재 재판의 목표는 그러한 재판의 타당성을 평가하는 것입니다. 우리는 환자를 무작위로 분류하고 혈장을 준비하여 적시에 전달할 수 있는 능력을 평가해야 합니다. 또한 의사가 연구 유체를 관리하도록 하는 물류(즉, 플라즈마 또는 콜로이드 제어) 적시에 결정됩니다. 마지막으로 결과를 정확하게 측정하는 능력을 평가합니다.