Studie met behulp van plasma voor patiënten die een spoedoperatie nodig hebben (SUPPRES)

Onderzoeken die zijn voortgekomen uit beoordelingen van slachtoffermanagement in de aanhoudende conflicten in Afghanistan en Irak hebben de standaardbenadering van bloedtransfusie bij bloedende patiënten aangevochten. De huidige aanbevelingen zijn om idealiter niet-rode bloedcellen bloedproducten te transfuseren, zoals aangegeven door coagulatie en andere bloedtesten. In het geval dat testen niet beschikbaar of haalbaar is, wordt klinisch oordeel geadviseerd met twee aanbevelingen. De eerste is dat bloedplaatjes meestal nodig zijn na transfusies van rode bloedcellen (RBC) van één bloedvolume (ongeveer 5 liter bloedverlies); en de tweede is dat plasma meestal niet nodig is tot RBC-transfusie van ruim één bloedvolume. In tegenstelling tot deze aanbevelingen is er bewijs uit deze conflicten dat aangeeft dat vertragingen in plasmatransfusie of verlaagde plasmadosering geassocieerd zijn met verhoogde mortaliteit. Hoewel het bewijs voornamelijk retrospectief en soms indirect van aard is, lijkt de relatie tussen plasmatoediening en mortaliteit eerder een oorzakelijk verband dan een eenvoudig verband te zijn. Matching van letselernst en andere belangrijke variabelen verandert niets aan deze conclusie. Als deze conclusie klopt, rijst de vraag of de transfusiepraktijk van patiënten in een civiele setting veranderd moet worden.

De huidige aanbevelingen voor plasmatransfusie waren grotendeels gebaseerd op studies van plasma-uitwisselingspatiënten en het gebruik van gegevens uit de jaren '70. Bij plasma-uitwisseling hebben patiënten een gecontroleerde verwijdering van hun plasma dat uiteindelijk wordt vervangen door donorplasma. Coagulopathie ontwikkelt zich uitsluitend door de hoeveelheid plasmaverwijdering, aangezien er geen consumptie van factoren bestaat. Hemorragische patiënten verliezen echter stollingsfactoren, zowel in vergoten bloed als door voortdurende consumptie op de plaats van verwonding. Verder verergeren de hemodynamische instabiliteit en hypovolemie die bloedende patiënten ervaren de verlaging van de stollingsfactorniveaus verder. Vóór het eind van de jaren '80 kregen patiënten met bloedingen vaak volbloedtransfusies. Volbloed, dat in de meeste gevallen niet meer wordt gebruikt, bevat ongeveer 1 eenheid plasma per eenheid. Patiënten die volbloed krijgen, zullen dus niet zo snel een coagulopathie ontwikkelen als patiënten die de nu standaard verpakte rode bloedcellen krijgen.

Ondanks een gebrek aan prospectieve studies en aanzienlijke beperkingen van het ondersteunend bewijsmateriaal, werd de gewoonte om te wachten met het toedienen van plasma snel overgenomen. Redenen hiervoor waren verschillende, maar omvatten zorgen over infectieoverdracht, tekort aan bloedproducten en de financiële kosten van de bloedproducten. Ongeacht de redenen voor hun ontwikkeling kunnen de huidige transfusieaanbevelingen, inclusief die voor plasma, niet langer onder alle omstandigheden van toepassing zijn.

Een sterk argument tegen het wachten tot de coagulopathie zich ontwikkelt alvorens te behandelen, is dat de gevolgen van de coagulopathie zo ernstig zijn dat ze moeten worden vermeden. De coagulopathie van hemorragische shock is een belangrijk onderdeel van de 'dodelijke triade' die wordt gezien bij patiënten met bloedingen (samen met acidose en hypothermie). De dodelijke triade heeft een zeer hoog sterftecijfer (meer dan 70%) met een beperkt vermogen van artsen om het te behandelen. Bewijs ter ondersteuning van dit argument is voornamelijk afkomstig van de conflicten in Centraal-Azië. Er zijn verschillende retrospectieve onderzoeken gepubliceerd door het US Army Institute of Surgical Research die niet alleen deze praktijk hebben uitgedaagd, maar ook hebben geleid tot veranderingen in de manier waarop de Amerikaanse strijdkrachten omgaan met traumapatiënten. Het Amerikaanse leger gebruikt nu plasma in een verhouding van 1:1 bij hun getraumatiseerde soldaten (d.w.z. 1 eenheid plasma gegeven voor elke eenheid verpakte RBC).

Ernstige hemorragische verwondingen in niet-militaire situaties bestaan ​​voornamelijk uit traumatische verwondingen en grote bloedvaten (d.w.z. vasculaire) verwondingen. Hoewel al deze verwondingen of problemen niet precies hetzelfde zijn als militaire slachtoffers, zijn er grote overeenkomsten tussen deze bevolkingsgroepen waardoor de resultaten van de militaire studies toepasbaar zijn op deze burgerbevolking. Retrospectieve en case-control onderzoeken bij niet-militair trauma en bij gescheurde abdominale aorta-aneurysma's (AAA) bieden indirect bewijs ter ondersteuning van een andere praktijk van plasmatransfusie die meer lijkt op de militaire aanbevelingen. Computersimulaties om massale bloedtransfusiescenario's te modelleren, geven ook geloof aan de veronderstelling dat traditionele transfusiepraktijken onjuist zijn voor actief bloedende patiënten en pleiten voor eerder gebruik van plasma.

Een retrospectief overzicht van 5 jaar van het perioperatieve beheer van Prioriteit 1 AAA-rupturen in het Ottawa Hospital werd uitgevoerd met goedkeuring van de onderzoeksethische raad. Van de 145 beoordeelde gevallen was er een overlevingspercentage van 64%. Het gebruik van plasma kwam voor bij meer dan 75% van de patiënten en meer dan 99% van de patiënten werd blootgesteld aan allogene bloedproducten. Plasmagebruik ging gepaard met slechte resultaten en diende als marker voor gevallen met meer bloedverlies en blootstelling aan bloedproducten. Het gebruik van plasma was echter consistent met de huidige aanbevelingen en leek dus eerder reactief dan proactief van aard te zijn.

Een definitief onderzoek dat de rol van vroeg plasma beoordeelt, is niet uitgevoerd. Helaas zou een studie om de volledige impact van een gewijzigde plasmatransfusiepraktijk te bepalen duizenden patiënten nodig hebben. Het spoedeisende karakter van deze chirurgische patiënten zou ook de mogelijkheid om patiënten te randomiseren een uitdaging maken. Het doel van de huidige proef zal dan ook zijn om de haalbaarheid van een dergelijke proef te beoordelen. We moeten het vermogen beoordelen om patiënten te randomiseren, plasma te bereiden en tijdig af te leveren. Verder is de logistiek van het hebben van artsen om de studievloeistof toe te dienen (d.w.z. plasma- of colloïdcontrole) tijdig worden bepaald. Ten slotte zal het vermogen om resultaten nauwkeurig te meten worden beoordeeld.